重性精神病新表格.doc

附件： 附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表 表1-1 行为异常人员线索调查问题清单 表1-2 重性精神疾病线索调查登记表 表1-3 个人基本信息表 表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表 表1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表 表1-6 重性精神疾病患者出院信息单 表1-7 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 表1-8 重性精神疾病患者随访服务记录表 表1-9 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表 表1-10　重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表 表1-11 免费用药记录表 表1-11 免费用药记录表（续） 表1-12 实验室检查记录表 表1-13 应急医疗处置知情同意书 表1-14 重性精神疾病应急医疗处置记录单 表1-15 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表 附件2 患者个案管理记录手册 附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表 表3-1 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表 表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表 表3-3 重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表 附件4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表 附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表 表1-1 行为异常人员线索调查问题清单 指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有 因精神异常而被关锁在家。 有 没有 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等） 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 有 没有 过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有 自杀，或者自残。 有 没有 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有 注释： 1.　本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。 填表机构名称： 　　 　　　　　　填表人： 　　填表时间： 年 月 日 附表2： 平罗县 乡(镇、社区卫生服务站)重性精神病线索调查登记表 编号 姓名 性别 年龄 职业 家庭详细地址 联系电话 监护人姓名 与监护人关系 诊断病名 精神科执业医师签名 诊断复核 精神科执业医师签名日期 身份证 危险分级 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18