自动扶梯安装自检报告.docx
自动扶梯与自动人行道
新安装检验自检报告
报
告
编
号
使
设设
用
备备
单
名型
位
称式
□自动扶梯
□普通型
□公共交通型
自
检
日
期
20
年
月 日
编制 审核 批准
溧阳江南电梯有限公司
填写说明
1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。
2、检验依据为TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和其第1号修改单。
3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》
（GB8170-87）的规定执行。
4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：
定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值；
定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。
5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则：A、结果为“符合”的，填写“√”；
B、结果为“无此项”的，填写“/”；C、结果为“不符合”的，填写“×”；
6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签名(章)。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表
使用单位地址安装地点使用单位联系人制造单位
制造日期施工单位
所 属 区 县
使用单位设备编 号
联 系 电 话型 号
产 品 编 号
施工单位许可证编号
维护保养单位
□安装（含移装）施 工 类 别 □改造
□重大维修
资质许可证号 TS33
资质有效期 年 月 日
维保单位联系人 维保联系电话
设
名
义 速
度
m/s
名 义 宽 度
mm
备
技
术
倾
斜
角
°
输 送 能 力
P/h
参
数
提
升 高
度
m
使用区段长度
m
备注：
电梯施工质量证明书
使用单
使用单
位信息
使
用 单 位
（盖章）
施 工 单 位
施工单
位信息
施工类别
施工单位许可证
□安装（含移装）
□改造
□重大维修
编 号
安 装 地 点
使用单位
设备编号
制 造 日 期
产品编号
设备信
息
制 造 单 位
型
号
安装合同编号
竣工日期
名 义 速 度
m/s
名义宽度
mm
设备技
术参数
倾
斜
角
°
输送能力
P/h
提 升 高 度
m
使用区段长
度
m
该设备施工质量符合特种设备安全技 该电梯已按照特种设备安全技术规范
该设备施工质量符合特种设备安全技 该电梯已按照特种设备安全技术规范
术规范TSGT7005-2012《电梯监督检验和定 安装、校验和调试完毕，施工质量符合TSG期检验规则—自动扶梯和自动人行道》和GB T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造 —自动扶梯和自动人行道》和GB16899-2011与安装安全规范》等特种设备相关法律法规 《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安的规定。 全规范》等特种设备相关法律法规的规定，
自检合格。
检验（签章）：
检验（签章）：
审核（签章）：
审核（签章）：
施工单位（盖章）
制造单位（盖章）
年 月 日 年 月 日
使用单位技术资料审查
项目
项目
文件资料内容
见证材料
自检结果
(1)使用登记资料，内容与实物相符(适用于改造、 使用注册登记表
重大维修)
见TSGT7005-2012附件A中1、2、3所述资料
使
用单位资料
(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文
件资料（1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常自行检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自检记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好。（新安装电梯，仅查验日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应
急救援演习记录、运行故障和事故记录等制定情况)
监督检验报告
定期检验报告
日常自行检查与使用状况记录日常维护保养记录
年度自检记录或者报告应急救援演习记录
运行故障和事故记录
(3)以岗位责任制为核心的自动扶梯和自动人行道运
行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等
电梯运行管理规章制度
维保合同编号（或者免保协议）：
(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同
维保期：
年 月 日～ 年月 日