中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（实践版.2024）.docx

以下为《中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（实践版·2024）》的核心内容解读，结合基层医疗特点及最新循证证据整理：

一、基层心衰诊疗流程图

A[疑似心衰患者]--B{NT-proBNP筛查}

B--|≥125pg/mL|C[心脏超声评估]

B--|125pg/mL|D[排除心衰]

C--E[明确分型：HFrEF/HFmrEF/HFpEF]

E--F[启动四联基石药物治疗]

F--G[社区随访管理]

二、核心诊疗策略

1.诊断简化路径

快速筛查：采用2分钟问卷（包含夜间阵咳、踝部水肿、活动耐量下降3项）联合NT-proBNP检测（敏感性92%）

分型判断：

HFrEF（LVEF≤40%）：优先启动ARNI/ACEI+β受体阻滞剂+SGLT2i+MRA

HFpEF（LVEF≥50%）：控制血压（目标130/80mmHg）+SGLT2i（达格列净可降低21%心衰住院风险）

2.药物治疗方案

药物类别

基层首选药物

剂量调整要点

ARNI

沙库巴曲缬沙坦

起始50mgbid，每2周倍增至200mgbid

SGLT2抑制剂

达格列净

固定10mgqd，无需根据eGFR调整

β受体阻滞剂

琥珀酸美托洛尔

从11.875mgqd起，每2周倍增至目标剂量

袢利尿剂

托拉塞米

每日晨服，根据体重变化±20mg调整剂量

注：eGFR30mL/min/1.73m2时停用SGLT2i，改用噻嗪类利尿剂联合托伐普坦

三、社区管理3-3-3模式

3项监测

每日晨起体重（波动2kg/3天需复诊）

每月NT-proBNP趋势（降幅30%提示治疗不足）

每季度6分钟步行试验（距离150m为高风险）

3类教育

限盐技巧：使用限盐勺（≤5g/天），识别隐形盐（挂面、腌制食品）

饮水管理：夏季每日液体摄入量=前日尿量+500ml

预警症状：夜间需垫高枕头、鞋袜突然变紧时及时就诊

3级转诊标准

紧急转诊：血氧饱和度90%、收缩压85mmHg

24小时转诊：利尿剂抵抗（连续3天尿量1000ml）

择期转诊：LVEF持续下降＞10%或BNP升高＞50%

四、特殊人群管理

老年衰弱患者

简化用药：固定ARNI+SGLT2i两联方案，避免频繁剂量调整

防跌倒措施：晨起后坐位30秒再站立，利尿剂服药后2小时内避免外出

合并肾功能不全

当血钾5.0mmol/L时，MRA减半；5.5mmol/L停用并转诊

优选经肝肾双通道排泄药物：沙库巴曲缬沙坦（肝55%+肾45%）

五、数字技术应用

远程监测系统

可穿戴设备预警：夜间心率变异性（SDNN50ms）提示失代偿风险

微信小程序管理：扫描药品包装二维码自动生成用药日历

AI辅助决策

输入患者年龄、LVEF、肾功能自动生成药物滴定方案

心电图自动分析（房颤检出准确率98.7%）

六、质量考核指标

指标

基层达标值

β受体阻滞剂使用率

≥75%

30天再住院率

≤15%

患者自我管理知晓率

≥80%

转诊完整率（含BNP趋势）

≥90%

指南亮点：

提出先启动后优化原则，允许基层医生在未达目标剂量时维持有效低剂量

明确SGLT2抑制剂作为泛心衰治疗基石，突破射血分数分型限制

首次纳入中医药循证推荐：芪苈强心胶囊（改善6分钟步行距离43.2m）

实践要点：对疑似心衰患者做到三个一——一次快速BNP检测、一份个体化饮水方案、一张紧急联系卡。