江苏省环境风险源调查表.doc

江苏省环境风险源调查表 F101表 基本情况表 1. 单位名称（公章） 2. 单位代码 — （ ） 3. 法定代表人 4.单位所在地及行政区划 行政区划代码 ---- 市（地级） 市/县/区 乡（镇） 街、门牌号 5. 地理坐标 中心纬度 ° ˊ 中心经度 ° ˊ （备注：附厂区中心5公里范围内地理位置示意图） 国家级 省级 省级以下 6. 所在工业园区名称 7. 联系方式 区 号 电话号码 传真号码 值班电话 邮政编码 企业环境管理人员 姓 名 手机号码 姓 名 手机号码 8. 行业类别行业代码 9. 登记注册类型 10. 企业规模 大型 中型 11. 建厂时间 年 月 12. 最新改扩建时间 年 月 13. 年运行天数 天/年 14. 日运行小时数 小时/天 15. 厂区面积 平方米 16. 环评审批文号 时间 年 月 日 环评审批部门 17. “三同时” （1）文号 时间 年 月 日 18. 风险评价 有□ 无□ 19. 应急预案 有□ 无□ 20. 环保事故发生情况 有□ 无□ 事故发生时间： 事故发生工段： 事故发生原因： 财产损失： 人员伤亡： 影响范围： 处置情况： 结束时间： 经验教训： 事故发生后采取的整改措施： 21. 是否定期环境应急培训有□ 无□ 频率 次/年 2. 是否定期环境应急有□ 无□ 频率 次/年 . 环境应急培训、演练台帐资料 有□ 无□ 填表人： 填表日期：20 年 月 日 F201表 工业企业事故风险物质调查表 4.物理 状态 5.物质分类（填写代码） 6.设计生产能力 （ｔ/ａ） 7.实际产量（ｔ） 8.用途 9.销售量（ｔ） 10.贮存量（ｔ） 11.贮存方式 （填代码） 12.设备 状态 13.生产 方式 14.操作 方式 08年7月 08年8月 08年9月 08年10月 08年11月 08年12月 09年1月 09年2月 09年3月 09年4月 09年5月 09年6月 合计 国内 出口 生产区 贮存区 生产区 贮存区 1 □气体 □液体 □固体 □密闭式 □半密闭式 □敞开式 □连续式 □间歇式 □自动式 □机械化 □手工操作 □其他 2 □气体 □液体 □固体 □密闭式 □半密闭式 □敞开式 □连续式 □间歇式 □自动式 □机械化 □手工操作 □其他 3 □气体 □液体 □固体 □密闭式 □半密闭式 □敞开式 □连续式 □间歇式 □自动式 □机械化 □手工操作 □其他 4 □气体 □液体 □固体 □密闭式 □半密闭式 □敞开式 □连续式 □间歇