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从2015年台湾高血压指南看β受体阻滞剂之降压地位医脉通?2015-01-13? 刘丰，李雯曦（广州医科大学附属广州市第一人民医院，老年心血管内科，广东广州 510180）β受体阻滞剂的发现和临床应用是二十世纪药物治疗学上的重大突破。早在1984年，β受体阻滞剂就被推荐为高血压治疗用药，并在临床实践中广为应用。根据多年来治疗高血压的大量循证医学证据，β受体阻滞剂已成为治疗高血压的经典药物，多年来一直是多个权威指南推荐的首选抗高血压药物之一。然而，近年来的研究发现，导致β受体阻滞剂降压地位的下降，部分临床研究的陆续发表，更使其在高血压一线治疗中的地位遭受质疑和挑战。2013年欧洲高血压学会(The European Society of Hypertension，ESH)和欧洲心脏病学会(The European Society of Cardiology，ESC)高血压指南仍然把β受体阻滞剂归类为高血压一线用药，但是，2014年最新发布的《美国成人高血压循证管理指南》（The Eighth Joint National Committee，JNC 8）却未将β受体阻滞剂纳入一线用药，2014英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）高血压指南将β受体阻滞剂归入四线用药。因此，β受体阻滞剂是否应被视为高血压一线治疗药物中的一种，已成为大部分高血压指南中最具争议性的话题。目前，2015年台湾高血压管理指南刚刚正式颁布，本指南更多考虑到了包括我国大陆与台湾在内的亚洲国家具体情况，具有一定参考价值。本文就最新发布的《2015年台湾高血压管理指南》即台湾心脏病学会(Taiwan Society of Cardiology，TSOC)和高血压学会（Taiwan Hypertension Society，THS）联合发布的2015年高血压管理指南中β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位予以阐述。1、2015 TSOC/THS高血压管理指南中β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位分析2015年台湾高血压指南是严格按照循证医学证据来制定的，专家组将参考文献纳入标准定为：1979～2014年期间发表、大规模（2000例受试者）、多中心随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）。此指南根据亚洲人群的具体情况，重新评价β受体阻滞剂的临床地位。该指南指出，β受体阻滞剂对于预防冠心病的复发可能具有特别的裨益。其原因主要是基于目前最大型的荟萃分析：各种降压药物（β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB以及钙拮抗剂）对于心血管疾病预防的研究[1]。该研究选取了50~79岁伴或不伴有心脑血管疾病的高血压患者共958000例，入选147项研究，平均随访4.5年，结果发现，β受体阻滞剂与其他４类降压药（噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB以及钙拮抗剂）比较，更能减少心血管复合事件的风险（29%比15%，P 0.001），尽管其对陈旧性心肌梗死的患者额外益处尚有限。但此研究亦表明，服用β受体阻滞剂的无冠心病患者，发生卒中的几率增加约18%( P 0.05)。由此可见，β受体阻滞剂可能更适用于合并冠心病的高血压患者。β受体阻滞剂的常见不良反应包括心动过缓、糖脂代谢异常和支气管痉挛等。本指南提出，合并支气管哮喘的高血压患者，对于选择性或非选择性的β受体阻滞剂，都是绝对禁忌症，但对于合并慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)而言并非禁忌症。其依据主要据于一项观察性队列研究[2]，该研究入选45岁以上COPD患者2230例，其中约66.3%合并高血压等心血管疾病，随机分为β受体阻滞剂组及非β受体阻滞剂组，结果显示，β受体阻滞剂组较非β受体阻滞剂组，能减少COPD病情恶化，提高生存质量(42.7%:49.3%，P 0.05)。另一项回顾性队列研究中指出，潜在冠心病、心力衰竭及高血压的COPD急性发作的住院患者，使用选择性β1受体阻滞剂是安全的[3]。另有研究分析指出[4]，无论是否合并COPD，选择性及非选择性β受体阻滞剂均能减少远期死亡率。目前尚无证据表示选择性与非选择性β受体阻滞剂之间对于是否合并COPD的高血压患者治疗有差异[5]。由此可见，β受体阻滞剂或许可作为高血压合并COPD患者的首选药物。2、2015 TSOC/THS高血压管理指南首次将阿替洛尔与其他种类β受体阻滞剂区别对待该指南指出，阿替洛尔与非阿替洛尔类β受体阻滞剂之间可能存在某些差异[3]。在高血压终点事件研究（Losartan Intervention For Endpoint Reduction In Hyper