二级综合医院评审第三章患者安全制度规范流程汇编详解.doc

患者身份识别制度及重点环节的流程程序 为了严格执行查对制度，准确识别患者身份，保障住院患者权益及生命安全，特制定《宜良县第一人民医院患者身份识别制度及重点环节的流程程序》。 一、医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、为病人提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。 二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。 三、我院患者身份识别采用患者姓名、年龄和患者家属及陪护亲友识别，不得仅以床号作为识别的依据。特别注意在使用患者姓名进行识别时，不可以问病人“你是XXX吗?”，而是要询问病人“请问你叫什么名字?”，让病人回答，然后将病人的回答与手中的信息进行核对。 四、对所有来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。 五、无有效证件证明其身份的患者，接诊医师要求患者本人亲自填写姓名、年龄等；对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。 六、进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。 七、要求各科室对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者）及需要手术治疗的患者，建立使用“腕带”标识牌，作为住院患者的识别制度，在进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。 八、“腕带”牌记载患者信息包括：科别、床号、住院号 、姓名、性别、年龄、诊断等，由病房的值班护士负责填写。 九、要求重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、新生儿病房、进入手术室以及处于昏迷状态的所有患者均要佩带“腕带”牌，以便身份核对识别。 十、“腕带”牌上填写的患者信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。 十一、完善各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的流程）的患者识别措施，健全交接程序与记录。 十二、关注重点环节的患者身份识别，细化识别流程。 (一)手术患者识别：采用“腕带”、“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。 手术前一天由病房主班护士确认患者身份，戴“腕带”。主管医生进行手术部位标记。 手术患者核对：依据手术通知单和患者病历查对：患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位(左、右)等。 接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认。 进入手术间之后：麻醉医生查对。 麻醉之前：手术医生、麻醉师与手术室巡回护士还必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清患者：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。 手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他工作人员进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。要求规范填写手术安全核查表，并入病案保存。 (二)输血患者身份识别：采用“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、住院号并与患者核实后方可抽血配型。 输血科须经二人核对输血申请单和配血血样，同时检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂后进行交叉配血。 病房护士检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含Rh因子)，无误后方可输入。 (三)血液透析患者身份识别：对每一位血液透析患者透析治疗前必须进行身份识别，准确无误后方可进行治疗。 1.长期进行血液透析治疗的患者，可留取患者身份证明复印件，采取三种方法识别：(1)患者姓名、性别、年龄；(2)核对患者身份证明；(3)患者家属确认。 2.临时进行血液透析治疗的患者，采取两种方法识别：(1)患者姓名、性别、年龄；(2)患者家属确认。 3.透析室医务人员双人核对并签字。 (四)ICU患者身份识别：采用“腕带”、“身份证”、“患者家属及陪护亲友”方法中的两种方法识别。 (五)急诊科、病房、ICU、产房之间的患者身份识别 1.患者由急诊科转入病房，由急诊科人员、病房值班护士共同确认患者身份并双签名于病人交接登记本中。 2.患者出入病房和ICU之间，由病房护士和ICU护士共同确认患者身份并双签名于病人交接登记本中。 3.患者出产房进入病房，由妇产科产