3评审手册第三章.xls

第3章 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 依据链接 名词释义 范本展示 3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3．1．1．1 【C】 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施。 资料查阅：1.门诊就诊与住院患者身份标识制度规定。 实地访视：1.门诊挂号、收费、诊室、检验、放射、超声、药房和3个住院单元，查看检查单、治疗卡、给药卡及病历资料等。 抽查考核：1.使用有效就医标识凭证或号码查询就医信息； 依据链接：2010-2-25 《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》 【B】符合C,并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 实地访视：1.3个住院单元10份住院病历 【A】符合B,并 对提高患者身份识别的正确性有改进方法,如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理。 资料查阅：1.改进、提高患者身份识别正确性的具体措施、实施记录及效果评价。 2.在识别患者身份使用条码管理相关制度规定内容与执行记录； 调查访谈：1.访谈急诊、分娩室、手术室、新生儿及ICU等科室的5名医护人员（特别是对有意识不清、有语言交流障碍的产妇或对新生儿如何识别其身份） 实地访视：1.急诊、分娩室、手术室、新生儿及ICU条码使用条码。 3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 资料查阅：1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定，重点查阅标本采集、给药、输血输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动等环节的规定。 调查访谈：1.门诊就诊及住院患者（或家属）（或患者家属）【询问人员实施操作时是否让你陈述患者的名字】。2.医护人员及配餐【询问相关操作，如订、送餐过程】 实地访视：1.随机访视至少5个相关部门和住院单元 个案追踪：1.3例标本采集核对过程 依据链接：1.《临床输血技术规范》2.卫生部关于印发《2010年“医疗质量万里行”活动方案》的通知3.2010-2-25 卫生部发布《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》 2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。 资料查阅：1.识别患者身份制度规定。 实地访视：1.随机访视至少5个住院单元。 个案追踪：1.相关人员识别患者身份操作。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 调查访谈：1.预设问题调查访谈相关人员。 实地访视：1.随机访视至少5个相关部门和住院单元。 1.各科室严格执行查对制度。 实地访谈：1.随机访视至少5个相关部门和住院单元。 个案追踪：1.追踪至少5个病例在治疗、检查等过程中的查对制度执行。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 资料查阅：1.各有关职能部门职责分工、工作方案及履行职责实施督导检查纪录（包括会议纪要、分析报告等）、总结、反馈和整改意见。 查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效。 资料查阅：1.规定期限内质控资料与持续改进工作证明。 2.规定期限内不良事件报告与投诉接待、处理记录。 3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 3．1．3．1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。 资料查阅：1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定。2