周语欣 肠系膜淋巴结炎.doc

入院记录 姓名：周语欣 出生地：江西都昌 性别：女 民族：汉 年龄：9岁 入院日期：2015 婚姻：未婚 记录日期：2015 职业：学生 病史陈述者：本人 工作单位：无 住址：左里镇左里村周村 主诉：脐周隐痛疼痛一月。 现病史：患者近一月前无明显诱因开始出现脐周痛，疼痛以脐周主，不向周围放射，呈间歇性未加重，触痛不明显，无明显畏寒、发热，出现恶心呕吐，随即前往县医院诊治行腹部彩超示：肠系膜淋巴结肿大，为求进一步诊治今特来我院治疗，门诊以“肠系膜淋巴结炎”收入住院，起病以来神清，精神尚可，大便正常，食欲、睡眠可。 既往史：既往身体健康，否认肝炎、结核等传染病史，无食物、药物过敏史，无输血史。 个人史：出生于本地，无特殊不良嗜好。 婚育史：未婚未育，父母身体健康。 家族史：否认有家族遗传病史。 体 格 检 查 T 36.7 ℃ P 78次/分 R 18次/分 Bp100/60mmHg 神清，精神尚可，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜无出血点、无淤血、淤斑，头颅大小正常，五官端正，眼结膜无充血水肿。巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳、鼻无异常分泌物，口唇色泽正常，咽不红，扁桃体无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。腹平软，肝脾肋下无肿大，腹部压痛不明显、无反跳痛。双肾区无隆起，无压痛、叩击痛。脊柱、四肢关节活动无异常。生理反射正常存在，病理反射未引起。 专科情况：腹平软，肝脾肋下无肿大，腹部压痛不明显、反反跳痛。双肾区无隆起，无压痛、叩击痛 辅助检查：腹部彩超：肠系膜淋巴结肿大 初步诊断： 肠系膜淋巴结炎 蔡毓 2015 2015-1-30 10：00 病程记录 患者周语欣 女 9岁 江西都昌人，家住左里镇左里村周村。患者近一月前无明显诱因开始出现脐周痛，疼痛以脐周主，不向周围放射，呈间歇性未加重，触痛不明显，无明显畏寒、发热，出现恶心呕吐，随即前往县医院诊治行腹部彩超示：肠系膜淋巴结肿大，为求进一步诊治今特来我院治疗，门诊以“肠系膜淋巴结炎”收入住院，起病以来神清，精神尚可，大便正常，食欲、睡眠可。入院查体：T 37.0 ℃神清，精神尚可，口唇色泽正常 初步诊断：肠系膜淋巴结炎 诊断依据：1、脐周疼痛一月。 2、体格检查支持诊断。 3. 腹部彩超：肠系膜淋巴结肿大 鉴别诊断：本病例诊断明确，无需进一步鉴别。 诊疗计划：1、完善血常规等检查。 2、给予抗感染、对症治疗。 蔡毓