医保问题.doc

门诊、住院 1 医 药 4 医保待遇与支付、登记、报销问题 5 门诊、住院 统筹基金支付哪些医疗费用？??? 用人单位缴纳的基本医保费中，除按规定计入个人医疗帐户的部分，构成基本医保统筹基金。统筹基金可以支付符合医保规定的下列医疗费用：? （1）职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用；? （2）职工在门诊进行重症尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及精神病（部分）等门诊大病治疗所发生的部分医疗费用；? （3）职工家庭病床所发生的部分医疗费用。 ??? 职工家庭病床所发生的属于医保支付范围的医疗费用，由统筹基金支付80%，其余费用由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工自负。 ??? 职工在门诊大病医疗时所发生的属于医保支付范围的医疗费用，在职职工由统筹基金支付85%；退休人员由统筹基金支付92%。统筹基金支付后的剩余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，个人自负20%。 　　2001年1月1日后新参加工作的在职职工，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%，其余部分由在职职工自负。??? 城保参保人员的门诊大病治疗项目包括恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查；重症尿毒症血透、腹透治疗及肾移植后的抗排异治疗；精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。 ???门诊医疗费补贴标准是多少，如何使用补贴？ 门诊医疗费补贴为每人150元（一年），打入《上海市社区医疗互助卡》内，参保人员可以持卡在本市所有医保定点医疗机构门急诊就诊，发生的医疗费上网结算。 ??? 医保基金对急诊观察室的床位费按调整后的收费标准和医保的有关规定支付。归并新老急诊观察室床位费，统一按以下所列收费标准执行，同时取消急诊观察室床位收取的等级费。　　　　　　　　　医疗机构急诊观察室床位分等定价与医保分类给付表 医院级别 床位费收费标准（元） 医保支付标准（元） 一般急诊观察室 二级 15 15 三级 20 20 新建急诊观察室 二级 15 15 三级 20 20  ???医保部分支付的诊疗项目有哪些？ 1．诊疗设备类??? （1）核磁共振成像装置（MRI）检查治疗费；（2）心脏及血管造影X 线机（含数字减影设备）（DSA）检查治疗费；（3）单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）检查费；（4）高压氧治疗费（抢救治疗除外）；（5）体外震波碎石治疗费。　2．一次性使用和植入型人工器官和医用材料类人工晶体材料费；（2）心脏瓣膜材料费；（3）冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架材料费； （4）外周血管、神经血管介入治疗材料费。 ??? 1．对使用诊疗设备类项目所发生的检查费或治疗费，先由参保人员按10%比例现金自付，其余费用再按医保规定支付。2．使用国产或合资的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按20%比例现金自付，其余费用再按基本医保的规定支付；使用进口的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按30%比例现金自付，其余费用再按基本医保的规定支付。 1．本市医疗机构普通病房床位按照床位设置数和设施条件等分为A、B、C三等。??? （1）A等是指一般病区内的双人病房，具备基本医疗床位单元设施，有独立卫生设施，有较好生活服务设施。（2）B等是指一般病区内的三人病房，具备基本医疗床位单元设施，有独立卫生设施。（3）C等是指一般病区内除A、B等以外的病房，具备基本医疗床位单元设施。2．A、B、C等病房床位收费标准如下：普通病房床位分等定价与医保分类给付表 设施配置要求 医院 级别 床位费收费标准 （元） 医保支付标准 （元） A等 2人病房，有独立卫生设施或其他生活服务设施 二级 放开 32 三级 40 B等 3人病房，有独立卫生设施 二级 37 32 三级 45 40 C等 3人病房，无独立卫生设施 4人以上病房（含4人） 一级 22 22 二级 32 32 三级 40 40 ????普通灼伤病房、灼伤整形病房、产科病房的母婴同室产妇住院床位费参照C等病房床位费的收费标准执行（婴儿床位费不作变动）。A等病房床位收费由医院自主定价，报同级物价、卫生部门备案。 ??? 有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗