2025年临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表.pdf

以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。——《旧唐书·魏征列传》

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及

考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

项目基本要求：

1.科室质量管理组织必须健全，质量管理与改进方案合理。

科主任负责质量管理与持续改进工作，应落实“方案”内容要求，

建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续

改进。

缺陷内容：

①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管

理重点，对质量改进缺乏计划性。

②缺乏科室质量管理小组及制度。

老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃

③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活

动。

扣分：

得分：

标准一、质量管理：

2.科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次。

3.每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、

全过程质量管理，有记录。

缺陷内容：

①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）。

②自查不到位。

乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》

③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复

出现无改进。

④未按规定召开科室质量与安全例会，无记录。

⑤缺乏改进工作措施及督办记录。

⑥未体现全面、全过程质量管理。

⑦未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改。

扣分：

得分：

标准二、临床工作：

1.能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”

指导临床工作。

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

2.以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分

级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合

理使用抗生素，有督查记录及处理措施。

缺陷内容：

①医师对原则和制度内容不了解。

②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施。

扣分：

得分：

标准三、临床用血管理：

1.员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，

医院有临床用血管理规范，并落实到位。

吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

2.以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床

用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理使用血液，

全血和成分输血适应证合格率≥90％，有督查记录及处理措施；

履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，

尊重患者权益。

3.制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安

全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规

范及再核对流程，有处理记录及整改措施。

扣分：

得分：

标准四、员工培训：

1.组织医护人员认真研究《医疗事故处理条例》等12部

卫生法律法规内容。

缺陷内容：

海纳百川，有容乃大；壁立千