南方医科大学药理学镇痛药重点解析.doc

第十九章 镇痛药 第一节 根据痛觉冲动的发生部位，疼痛可分为躯体痛、内脏痛和神经性痛三种类型。 广义镇痛药包括麻醉性镇痛药和非麻醉性镇痛药。本章镇痛药指通过中枢神经系统特定部位的阿片受体。而产生阵痛作用，并同时缓解疼痛引起的不愉快情绪的药物。 其阵痛作用与激动阿片受体有关，易产生药物依赖性或成瘾性，易导致药物滥用及停药戒断综合症。 第二节 机体内主要由μδκ三类阿片受体介导阿片类药物的药理效应，吗啡的主要药理效应如镇痛、镇静、呼吸抑制、缩瞳、欣快及依赖性等主要由μ受体介导。 阿片受体主要存在于下丘脑、中脑导水管周围灰质、蓝斑核和脊髓背角区。 根据药理作用机制，阿片类镇痛药可分为三类：a吗啡及其相关阿片受体激动药（吗啡，可待因，哌替啶，美沙酮，芬太尼及其同系物）b阿片受体部分激动药和激动—拮抗药（喷他佐新，丁丙诺啡，纳布啡）c其他镇痛药（曲马朵，布桂嗪，延胡索乙素及罗通定）。 第三节：吗啡及其相关阿片受体激动药 吗啡 药理作用： 中枢神经系统 镇痛作用：吗啡具有强大的镇痛作用：对绝大多数急性痛和慢性痛的镇痛效果良好，对持续性慢性钝痛作用大于间断性锐痛，对神经性疼痛的效果较差。 镇静、致欣快作用：能改善由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，产生镇静作用，提高对疼痛的耐受力。还可引起欣快感，表现为满足感和飘然欲仙。对正处于疼痛折磨的患者作用明显。改变情绪的作用可能与激活边缘系统和蓝斑核的阿片受体有感。 抑制呼吸：使呼吸频率减慢、潮气量降低、每分钟通气量减少。作用机制为a降低脑干呼吸中枢对CO2张力的敏感性，b抑制脑桥呼吸调节中枢。呼吸抑制是吗啡记性中毒致死的主要原因。 镇咳：直接抑制延髓咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，产生镇咳作用。 缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经，引起瞳孔括约肌收缩，使瞳孔缩小。针尖样瞳孔是 其中毒特征 其他中枢作用：改变体温调节点，引起恶心和呕吐，降低ACTH、LH、FSH的浓度。 平滑肌 胃肠道平滑肌：减慢胃蠕动，提高胃窦部及十二指肠上部的张力，提高小肠及大肠平滑肌张力，提高回盲瓣及肛门括约肌张力。 胆道平滑肌：治疗量吗啡引起胆总管压以及胆囊内压升高，致上腹部不适甚至胆绞痛。阿托品可部分缓解 其他平滑肌：降低子宫张力、收缩频率和收缩幅度，延长产妇分娩过程；大剂量可引起支气管收缩，诱发或加重哮喘。 心血管系统 能扩张血管，降低外周阻力，发生直立性低血压，还可促进组胺释放。 对脑循环影响很小，但抑制呼吸使体内CO2蓄积，引起脑血管扩张和阻力降低，导致脑血流增加和颅内压增高。 免疫系统 对免疫系统有抑制作用，还可抑制人类免疫缺陷病毒蛋白诱导的免疫反应。 体内过程： 口服后易从胃肠道吸收，但首过消除强，常注射给药。本品脂溶性较低，仅有少量通过血脑屏障，但足以发挥中枢性药理作用，代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸具有药理活性，且活性比吗啡强。主要以吗啡-6-葡萄糖醛酸的形式经肾排泄。 临床作用： 镇痛：对多种原因引起的疼痛均有效，如严重创伤、烧伤、手术等引起的剧痛，晚期癌症疼痛，内脏绞痛，心肌梗死引起的剧痛。久用易成瘾，除癌症剧痛外，一般仅短期应用于其他镇痛药无效时。 心源性哮喘：作用机制：a抑制呼吸中枢:呼吸变慢，b扩张外周血管:减轻心脏负荷，c镇静作用有利于消除焦虑紧张情绪。 止泻：有利于减轻急、慢性消耗性腹泻症状。如伴有细菌性感染，应同时服用抗生素。 不良反应： 1.一般不良反应：恶心、呕吐、不安、眩晕、意识模糊、便秘、尿潴留、低血压、鼻周围瘙痒、荨麻疹、呼吸抑制 2.耐受性及依赖性：剂量越大，给药间隔越短，耐受发生越快越强。停药后出现戒断症状。 3.急性中毒：表现：昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔缩小、血压下降甚至休克。采取措施有阿片受体阻断药，吸氧，人工呼吸。 禁忌症： 禁用于分娩止痛和哺乳期妇女止痛，支气管哮喘及肺心病患者，颅脑损伤患者。心源性哮喘伴有休克，昏迷，严重肺部疾患或是痰液过多时禁用。 可待因 口服易吸收，大部分在肝脏代谢，与阿片受体亲和力低，药理作用与吗啡相似，但作用较吗啡弱，对呼吸中枢抑制也较轻，无明显镇静作用，有中枢性镇咳作用。用于中等疼痛和剧烈干咳。 哌替啶 药理作用：主要激动μ型阿片受体，药理作用基本与吗啡相同，镇痛作用弱于吗啡，镇静、呼吸抑制、致欣快和扩血管作用与吗啡相当。能提高平滑肌和括约肌的张力，无明显中枢性镇咳作用，有轻微兴奋子宫作用，但对妊娠末期子宫收缩无影响，不延缓产程。 体内过程：口服易吸收，常注射给药，在肝内代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶，去甲哌替啶血浆半衰期为15—20小时。 临床作用：a.镇痛：各种剧烈疼痛，内脏绞痛（＋阿托品），分娩止痛（产前4h内禁用），慢性钝痛不宜使用。b.心源性哮喘.c人工冬眠:人工冬眠疗法：哌替啶＋异丙嗪＋氯丙嗪.d麻醉前给药：镇静