河北三级医院迎评准备工作.ppt

医疗安全（不良）事件管理 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★） 三级医院迎评的准备工作 提纲 一、现场评审的过程和内容 二、现场评审的准备工作 一、现场评审的过程和内容 现场评审方法与要领现场评审时间安排 ? 检查，3-4 天，本次（3月9-10日） ? 医院汇报30分钟；反馈会半天 ? 现场检查、访谈为主 ? 查到问题对资料，追踪系统管理 ? 每日晨会 ——通报明确问题 管理组检查流程举例 第一天上午：中心配电--发电机室机房---中央空调---净化机房---液氧站--生活及医废站、污水站---中控室---负压机房---供氧站---供水站--地下车库----应急库； 第一天下午：院办室---党办室---人事处---科教处---保卫处、医务处----总务处-----锅炉房---手术科室两个病区----非手术科室两个病区； 管理组检查流程举例 第二天上午：设备科---病案室---门诊部-------财务科---医保办---质控办； 第二天下午：病理科----检验科及门诊各诊疗科室---急救医学科---信息中心----监察审计室； 第三天上午：输血科（血库）---医学影像科------核医学科---高压氧---中医科---药剂科 管理组检查流程举例 第三天下午：质控会议；演练拉练； 查遗补缺；综合汇总。 质量管理与持续改进工作会 时 间： 一般在评审结束前一天下午17:00-18:00（具体时间可调整）； 会议议题： 根据现场评审2-3天过程中发现的体系问题，包括质量管理、患者安全、感染控制、药品管理、环境管理、设备管理等。 提前一天告知医院。 委员会根据议题内容及相关日常监管数据，存在问题及原因分析，并提出改进该问题的具体措施， 专家组现场听取会议整个过程最后由管理组、医疗药事组和护理院感组对会议进行点评，评审组组长进行总结。 目 的： 了解多学科协作机制以及医院使用管理工具情况，对发现的问题进行系统追踪，推动医院质量体系建立、帮助医院模拟质量分析。 等级评审的现场检查方法 检查 方法 文档审查 人员访谈 追踪检查 暗访—急诊、会诊、应急抢救、绿色通道 人人准备 逢门就进 见人就问 某医院口腔科消毒室 等级评审的步骤 院长汇报 评审专家、医院中层以上干部全部到场 汇报内容：医院建设情况、迎评准备情况 评审分组情况，组长介绍 院方对接待人员分别引领 等级评审的步骤 分组：3组 综合管理组 ，2名专家 应急管理、患者权益、投诉、服务、消防、 危险品、质量与安全管理持续改进 医疗药事组，2名专家 二三类技术、新技术、临床试验、授权、输血、 不良事件、高危药品、抗生素、临床路径 院感护理组，2名专家 重点部门、重点人员院感防控、多重耐药菌、 安全目标、患者评估、危重病人、资质、医技 访谈与追踪内容 个案追踪： 1、住院患者 2、特定病种 管理系统追踪： 1、医院感染管理 2、药事和药物临床应用 3、危重症管理 4、病理管理 访谈内容 院领导访谈： 1、医疗质量和患者安全管理持续改进 2、管理与绩效 访谈内容 访谈员工要点 1. 资质与工作一致性 2. 心肺复苏技能 3. 患者安全目标知晓率 4. 科室授权管理 5. 资源或人员调配能力 6. 应急内容和角色 7. 信息化对技术和管理支持 访谈患者的要点 1.知情同意理解、实施步骤 2.接受健康教育与否 3.诊治风险防护知晓 4.出院康复知晓 5.出院后注意事项、询医联系方式等 查阅资料时关注 ①工作记录（质量管理活动、检查、培训等） ②相关规范文件； ③授权准入管理； ④质量监测指标和数据应用； ⑤支持质量改进成效数据和相关文字资料。 急诊区巡视 ? 流程 ? 布局 ? 标识 ? 整洁度 ? 值班医护人员数量（排班表若干） ? 医护人员资质 ? 查看资料 ? 提问、访谈 ? 抢救室:面积、设备数量、功能状态、维护； 抢救流程、重要规章制度… ? 考核（技术操作） “个案追踪”体现“以病人为中心”的理念 （一）以病人为线索，从“病人”实际感受诊疗服 务的体验，了解与评价医院整体的服务质量。 （二）通过追踪病人，了解其在医疗护理服务中的 经历评价医院服务的贯连性。 （三）追踪病人接受诊疗的服务过程、察看环境设 施，病人的安全、权益、隐私的保护及医院感染控 制 。 管理组追踪地图 “系统追踪”体现系统管理的思想 通过资料查阅、现场探查、员工访谈、追 踪检查 评价医院对评审标准、环节要点的遵 从程度。评价医院对规章制度、管理流程、诊 疗常规与操作规范的执行力。考察医院的管理 系