重症患者恶性心律失常的处理课件.pptx

佰骏集团桂阳泰康医院重症医学科 龚臻 主治医师重症患者恶性心律失常的处理桂阳泰康医院 重症医学科背 景ICU恶性心律失常较常见的临床急症或危重症之一继发于危重病基础上，与某些心脏病或危重症同时伴发大部分恶性心律失常对血流动力学可能会产生严重影响或潜在影响发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命患者病情复杂，临床表现容易重叠，极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡医护人员现状：培训与专业背景需要及时辨认及紧急处理，抓住诊治过程中的主要矛盾，理顺处理过程中的轻重缓急您期望获得哪些信息？ICU恶性心律失常的识别ICU恶性心律失常的处理重视整体灌注氧合与诱因有脉 or 无脉药物 or 除颤ICU常见心律失常的分类 对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响阵发性室性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓持续性室性心动过速持续性房性心动过速Ⅰ度房室传导阻滞尖端扭转型室性心动过速阵发性室上性心动过速Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞心室扑动心房扑动单源性房性期前收缩心室颤动心房颤动单源性室性期前收缩Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞多源性室性期前收缩非阵发性交界性心动过速Ⅲ度房室传导阻滞成对性室性期前收缩R on T型室性期前收缩室性心律失常包括室性心律失常：室性早搏室性心动过速：1.非持续性与持续性；2.单形性与多形性。心室扑动与心室颤动ICU常见严重心律失常的病因与诱因器质性心脏病非心源性疾病电解质紊乱和酸碱平衡失调医源性因素某些生理性因素 物理和化学因素的作用与中毒恶性室性心律失常多伴有严重的器质性心脏病重视基础心脏病，更应关注心外因素！！非心源性疾病急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血压综合征、慢性阻塞性肺病等非心源性疾病也是ICU病房引发心律失常不可忽视的原因其主要机理：心肌细胞电生理异常心肌抑制因子释放进入血液循环致病微生物及其毒素对心肌细胞的损害免疫复合物在心肌的沉积及损伤作用严重缺血或缺氧引起心肌细胞代谢紊乱心脏自主神经功能发生紊乱等均可引起医源性因素危重患者出现不明原因的心律失常要特别注意对医源性因素的排查促心律失常因素应用作用于心血管受体药物：容量 vs NE/Dobut洋地黄与非洋地黄类强心药某些快速脱水药物具有致心律失常作用或心肌损害作用的药物特别是抗心律失常药物的致心律失常作用实施动静脉有创操作、急性心肌梗死溶栓治疗心电图在ICU中的应用心电图在ICU抢救治疗中自始至终起着关键且重要的作用心电图是心律失常诊断与鉴别诊断的重要手段和依据，无论是查体发现还是监护显示出现心律失常，为了正确的诊断一般均应作全导心电图描记对于心律失常波形较少或有异议不易鉴别时可做较长的心电图描记，然后再进行分析心电图监测—12导联心电图—治疗处理形成密切的关系需要和临床密切结合ECG监测ECG监测是所有监测的基础，任何专业的ICU都应把ECG监测放在首位ECG监测的目的及时探知有无致命性心律失常根据储存的数据和趋势资料，对患者的病情作出分析临床症状和ECG的联系判断治疗结果，为进一步处理提供根据其它ECG改变，如ST段监测等。有一定局限性要达到以上目的，一定要保证ECG监测的质量重视看家本领：ECG寻找P波规律，确定主要心律心电图分析首先要找出P波，并观察其形态、方向及规律，这是心电图分析时的首要任务其目的就是确定P波是窦性的，还是非窦性的有无过早出现的 P波－房性期前收缩注意有无逆行Pˊ波，提示为房室结性心律、房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速 如P波消失，代之以快速、规律的锯齿样波， 多提示为房扑如若P波消失，代之以波幅、间距不等的波形，RR间期绝对不规则，多提示为房颤RR间隔的规律性对鉴别诊断的意义RR间隔完全不规则伴细小f波，一般提示为心房颤动心率快的房颤有时会因RR间隔相对规则被误认为阵发性室上性心动过速RR间隔的规律性对鉴别诊断的意义 如伴有RR间隔传导比例不规律的F波，一般提示为心房扑动普通（Ⅰ）型：在II、III、aVF导联上呈现阴性扑动波（锯齿状F波），等电位线不能确认非普通（II）型：在II、III、aVF导联上呈现阳性扑动波，能确认间隔的等电位线心房率在240～340次/分，多数情况下以2:1至4:1传导对快速性心律失常的鉴别诊断室上性心动过速大多情况下为窄QRS。QRS波形一般与窦性心律时的波形相同能看见提前出现 P波是房性心动过速若不伴有心房的逆向传导则看不到P波，若有逆向传导可在QRS波前后看到逆行P波，有时其与QRS波重叠则可以看不到P波宽QRS波群心动过速是指QRS波群时间0.12S，频率超过正常范围的心动过速80%以上为室性心动过速，特别 QRS波群时间 0.14S者20%为室上性心动过速合并室内传导异常，少数情况下为预激伴房颤血流动力学稳定的宽