众安在线财产保险股份有限公司附加指定疾病及手术扩展特需医疗保险条款（互联网2022版A款）.docx

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附加指定疾病及手术扩展特需医疗保险条款（互联网2022版A款）

注册号：C00017932522021111900263

(众安在线)(备-医疗保险)【2021】(附)159号

第一部分总则

第一条合同构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依投保人的申请，经保险人同意，附加在健康保险合同（以下简称“主合同”）上。主合同的条款也适用于本附加合同，若主合同与本附加合同的条款不一致，则以本附加合同的条款为准。主合同效力终止，本附加合同效力亦同时终止。主合同无效，本附加合同亦无效。

本附加合同未尽事宜，以主合同的规定为准。

除另有约定外，本附加合同的保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第二条保险责任

本附加合同扩展承保被保险人在保险期间内，因遭受意外伤害（释义一）事故或在等待期（释义二）后因患疾病在特定医疗机构（释义三）接受下述一种或多种治疗项目所发生的符合主合同约定的各项医疗费用：

（一）恶性肿瘤——重度（释义四）或严重非恶性颅内肿瘤（释义五）的治疗；

（二）指定移植手术（释义六）；

（三）指定重大手术（释义七）。

上述（一）?（三）项治疗项目，可由投保人选择投保，并在本附加合同中载明，保险人仅在投保人选择投保的治疗项目范围内承担保险责任。

第三条免赔额

本附加合同关于免赔额的约定与主合同一致，具体以保单约定为准。

第四条补偿原则和赔付标准

（一）本附加合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于基本医疗保险（释义八）、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三人等）获得本附加合同责任范围内医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的合理的特定医疗机构各项医疗费用扣除其已获得费用补偿后的余额按本附加合同的约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

（二）若被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，但未以参加基本医疗保

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险或公费医疗身份就诊并结算的，则保险人根据本附加合同单独约定的给付比例进行赔付。

第五条责任免除

任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人发生本附加合同约定的各项医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）主合同中列明的“责任免除”事项；

（二）被保险人在非本附加合同定义的特定医疗机构就诊发生的费用。

第六条保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

第七条保险期间与不保证续保

本附加合同为不保证续保合同，保险期间为一年（或不超过一年），且应与主合同的保险期间保持一致。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

如果投保人未按照约定提出重新投保申请并交纳保险费，或保险人审核不同意重新投保，则本附加合同在保险期间届满时终止。

若保险期间届满时，本附加合同对应保险产品统一停售，或被保险人已发生保险事故，保险人将不再接受投保申请。

第三部分释义

一、意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

二、等待期

指自本附加合同生效日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在本附加合同上载明。

在等待期内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。

三、特定医疗机构

指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级及二级以上公立医院的特需医疗部、国际部或VIP部，以及保险人扩展承保的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。但上述医疗机构不包括观察室、联合病房和康复病房。

保险人扩展承保的医疗机构清单及不予理赔的医疗机构清单将在保险单中载明，保险人保留对清单进行变更的权利，具体以保险人在官方正式渠道（包括但不限于官网、官微）公布或通知为准。

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四、恶性肿瘤——重度

根据中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》的定义，恶性肿瘤——重度是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（释义九）（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealth