CA数字证书申请表.doc

西安市国有建设用地使用权网上挂牌交易数字证书申请表 申请类型： □ 新申请 □ 变更 □ 挂起 □ 补办 □ 注销 单位名称（全称） 组织机构代 码 营业执照注册号 请用碳素或黑色水笔填写（或打印），一式三联。所有申请机构须交验营业执照（副本）（或单位法人证书、社会团体登记证）原件及复印件，组织机构代码证（副本）原件及复印件，银行基本户开户许可证原件及复印件，公司章程原件及复印件，法人授权委托书，法人及委托代理人身份证原件及复印件，股东身份证复印件或营业执照副本复印件，单位印模，房地产开发资质原件及复印件，土地开发情况说明。提交上述材料一份，所有复印件加盖机构公章。咨询电话提交一份机构公章印模，即在空白纸上加盖机构公章。 单位性质 □ 企业单位 □ 事业单位 □ 社会团体 □ 政府 □ 其他（请注明） 法人代表姓名 证件号码 第一股东姓名 证件号码 第二股东姓名 证件号码 第三股东姓名 证件号码 （备注：若股东人数超过三人，另附表说明） 单位电话 地址 邮编 房地产开发资质 □ 有 □ 无 房地产开发 资质等级 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 暂未定级 基本户银行 开户许可证编号 委托代理人姓名 委托代理人证件号码 信 用 平 台 信 息 是否存在伪造公文骗取用地和非法倒卖土地等犯罪行为 □ 是 □ 否 是否存在非法转让用地等违法行为 □ 是 □ 否 是否存在因企业原因造成土地闲置一年以上 □ 是 □ 否 是否存在违背出让合同约定条件开发利用土地等行为，在结案和问题查处整改到位前 □ 是 □ 否 是否存在因其他原因被有关部门要求停止其参与土地竞买 □ 是 □ 否 用户声明 我单位在此郑重声明：我单位授权经办人办理机构数字证书申请，保证表内所填内容完全属实，提交资料完全真实，接受据此办法的数字证书，并承担相应的法律责任。　　　　　　 申请单位盖章 年 月 日 审核单位意见 同意办理数字证书 年 月 日 委托代理人联系电话 ： 第一联 市土地储备交易中心留存 西安市国有建设用地使用权网上挂牌交易数字证书申请表 申请类型： □ 新申请 □ 变更 □ 挂起 □ 补办 □ 注销 单位名称（全称） 组织机构代 码 营业执照注册号 请用碳素或黑色水笔填写（或打印），一式三联。所有申请机构须交验营业执照（副本）（或单位法人证书、社会团体登记证）原件及复印件，组织机构代码证（副本）原件及复印件，银行基本户开户许可证原件及复印件，公司章程原件及复印件，法人授权委托书，法人及委托代理人身份证原件及复印件，股东身份证复印件或营业执照副本复印件，单位印模，房地产开发资质原件及复印件，土地开发情况说明。提交上述材料一份，所有复印件加盖机构公章。咨询电话提交一份机构公章印模，即在空白纸上加盖机构公章。 单位性质 □ 企业单位 □ 事业单位 □ 社会团体 □ 政府 □ 其他（请注明） 法人代表姓名 证件号码 第一股东姓名 证件号码 第二股东姓名 证件号码 第三股东姓名 证件号码 （备注：若股东人数超过三人，另附表说明） 单位电话 地址 邮编 房地产开发资质 □ 有 □ 无 房地产开发 资质等级 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 暂未定级 基本户银行 开户许可证编号 委托代理人姓名 委托代理人证件号码 信 用 平 台 信 息 是否存在伪造公文骗取用地和非法倒卖土地等犯罪行为 □ 是 □ 否 是否存在非法转让用地等违法行为 □ 是 □ 否 是否存在因企业原因造成土地闲置一年以上 □ 是 □ 否 是否存在违背出让合同约定条件开发利用土地等行为，在结案和问题查处整改到位前 □ 是 □ 否 是否存在因其他原因被有关部门要求停止其参与土地竞买 □ 是 □ 否 用户声明 我单位在此郑重声明：我单位授权经办人办理机构数字证书申请，保证表内所填内容完全属实，提交资料完全真实，接受据此办法的数字证书，并承担相应的法律责任。　　　　　　 申请单位盖章 年 月 日 审核单位意见 同意办理数字证书 年 月