小儿慢性扁桃体炎.doc

入 院 记 录 姓 名： XXX 住 址： XXX 性 别： 男 职 业： 儿童 年 龄： 5岁 住院日期： 2016年6月2日10：00Am 民 族： 汉 病历记录日期： 2016年6月2日10：30Am 籍 贯： XXX 病历陈述者： 患儿父亲 婚 否： 未婚 可靠程度： 可靠 主 诉： 咽痛2月余，加重伴乏力1天。 现病史：患儿父亲代述于入院前2月受凉后出现咳嗽症状，咳嗽为干咳，刺激性咳嗽，偶发，诉咽喉疼痛，吞咽时尤明显。无头痛，无视物模糊、黑朦及晕厥，无声音嘶哑，无咯血，无腹痛腹泻，无胸痛、胸闷等症状。于入院前1天咳嗽剧烈，伴恶心呕吐两次，呕吐物为内容物，全身乏力，头昏，在家自服抗感冒药物（具体药物及剂量不详）治疗后症状未见明显缓解，今特来我院，查扁桃体III度肿大，拟“慢性扁桃体炎”收住我院。病程中患儿精神尚可，食纳可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：既往体健。否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。 个人史：生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史。 家族史：家人均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。 体 格 检 查 T：36.7℃ P：88次/分 R：19次/分 W：18 Kg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽充血，扁桃体III度肿大，无浓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，双肺呼吸音清，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率88次/分，节律齐；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器未查；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 辅 助 检 查 入院诊断：慢性扁桃体炎 / 病 程 记 录 2016年6月2日10Am 患儿XXX，男，5岁儿童，未婚。以“咽痛2月余，加重伴乏力1天”之主诉入院。患儿父亲代述于入院前2月受凉后出现咳嗽症状，咳嗽为干咳，刺激性咳嗽，偶发，诉咽喉疼痛，吞咽时尤明显。无头痛，无视物模糊、黑朦及晕厥，无声音嘶哑，无咯血，无腹痛腹泻，无胸痛、胸闷等症状。于入院前1天咳嗽剧烈，伴恶心呕吐两次，呕吐物为内容物，全身乏力，头昏，在家自服抗感冒药物（具体药物及剂量不详）治疗后症状未见明显缓解，今特来我院，查扁桃体III度肿大，拟“慢性扁桃体炎”收住我院。病程中患儿精神尚可，食纳可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。查体：T：36.7℃ P：88次/分 R：19次/分 W：18 Kg。发