2017年泰安市临床助理医师《消化系统》肛瘘章节讲义(三).doc

医学考试之家论坛（） 2017年泰安市临床助理医师《消化系统》肛瘘章节讲义（三） 　 八 手术后护理 　　肛瘘术后伤口敷料更换的好坏，是手术成功与否的关键。即使手术成功，若忽视了伤口敷料的更换，手术也常失败，所以需要定期检查伤口。辅料更换须注意：①术后第一次排便后需坐浴治疗，保持伤口清洁，加速愈合。②敷料：伤口内敷料可防止伤口表面粘连(皮肤架桥)，因此创面应底小口大，能自下而上地愈合。取出敷料时，若创面有脓液，应即时扩大引流，否则创面不易愈合。③直肠指诊：可发现伤口内有无死腔，及脓液存留，此外也可发现有无肛门狭窄倾向，如有则应定期扩肛。因此要定期进行肛门指诊。 　　九.肛瘘术后并发症预防及处理 　　1.肛瘘复发 　　复发最主要的原因是术中未找到原发口，或探针在检查时动作粗暴，造成人为内口；术中未将整个瘘管全部切除或切开；复杂性肛瘘瘘管成分支状，将其侧枝遗漏而未予以切开或切除；伤口表面过早愈合，基底部未被肉芽填满，发生桥型愈合而重新形成瘘管；瘘管切开后，采用一期缝合法，因留有死腔，继发感染，可形成新的脓肿或瘘管。 　　一旦复发，应仔细检查局部伤口情况，找出复发原因。若为内口处理不当，应再次仔细寻找内口，切开瘘管；若有支管残留，重新处理支管；若为桥形愈合所致者，需挑开愈合处，修剪搔刮创面，采用准确的换药方法。 　　2.肛门狭窄 　　肛瘘术后肛门狭窄多见于复杂性肛瘘或复发瘘术后，由于局部组织切除过多，尤其是钢管皮肤切除过多，进而形成过多的瘢痕组织，终致不同程度的肛门部畸形或肛门狭窄。 　　预防术后狭窄，在肛瘘手术时，对于达外括约肌深部的多发瘘管宜分次切开，切口方向与肛门方向垂直。对经肛门直肠环的瘘管应采用挂线治疗，队高位复杂性肛瘘的支管清除后可一期缝合，主管宜采用挂线疗法。高位肛瘘紧线一次不宜过多，采用多次少紧的原则，否则切割速度过快与肌肉生长速度不相适宜，已发生桥形愈合，继而造成狭窄。此外，在肛瘘手术过程中同时进行痔切除时，应预先设计好切除范围，以免肛管皮肤损害过多。 　　治疗肛门狭窄简便的方法是肛门后正中切开术，使肛管扩大。对于顽固性狭窄可用Y-V形肛门成形术或S肛门成形术。 　　3.肛门失禁 　　是肛瘘手术后最严重的并发症，如果直肠的感觉机制存在，肛门功能正常，肛管直肠环完整，肛门就能保持自控能力，如果肛瘘手术损害了肛门直肠环，则可引起不同程度的肛门失禁。特别注意的是肛门前方括约肌任何程度的损害都将引起对控制排便能力的影响。 　　轻度的肛门失禁可通过调整饮食和锻炼会阴部肌肉，使得症状得到一定的改善。严重的肛门失禁可行括约肌修补术。如果括约肌完全破坏，又不能行括约肌修补术，可采用括约肌成形术，这种手术方法较多，常见的有股薄肌移植括约肌成形术、臀大肌移植括约肌成形术、球海绵体肌括约肌成形术、阔筋膜移植括约肌成形术等，这些手术的目的是将肌肉筋膜移植于肛管周围，达到增强或代替括约肌功能。 　　臀大肌移植括约肌成形术在肛门后方做一弯型切口，由一侧坐骨结节到对侧坐骨结节，将臀大肌显露，由两侧臀大肌分离出一条约2cm～3cm的肌肉片，后端不分离，其与骶尾骨附着，将肌片在肛管后方交叉，绕过肛管，并在肛管前方交叉缝合，使与会阴体附着，然后缝合创口。 　　4.伤口愈合缓慢 　　引起伤口愈合缓慢的原因：①患有其他慢性病，如糖尿病、贫血、营养不良、结核病、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。②手术时不仔细，未找到内口或内口处理不当，瘘管残留，引流不畅、创缘内翻、异物遗留(如线头、布类、鱼刺、敷料)。 　　例题： 　　患者，10天前左下肢皮肤划破，1周前突然畏寒、发热，3天来咳嗽、气急，伴右侧胸痛。胸片检查示肺部多发气囊样改变，部分可见液平，右侧可见少量胸腔积液。 　　1、 其病原体最可能为 　　A、化脓性链球菌 　　B、金黄色葡萄球菌 　　C、厌氧菌 　　D、铜绿假单胞菌 　　E、军团杆菌 　　正确答案：B 　　2、 最有效的抗生素为 　　A、环丙沙星 　　B、万古霉素 　　C、甲硝唑 　　D、红霉素 　　E、头孢类抗生素 　　正确答案：B 　　答案解析：血源性葡萄球菌感染多继发于肺外感染的血行播散，胸部X线表现为多发性化脓性炎症，脓肿形成，肺气囊肿形成，脓胸。