上呼吸道感染 张秀绒.doc

山 阳 县 银 花 镇 卫 生 院 住院病历 科室_ 内__ 床号 住院号201700303合疗证编号_000020064住院次数__1____ 姓名: 朱增霞 性别: 女 年龄49岁 出生年月：1968半年9月21日 籍贯: 陕西 省 商洛 市(县区) 山阳 国籍:中国 婚配: 已婚 民族: 汉 职业: 农民 入院日期: 2017年3月29日10Am 现住址: 山阳县银花五色沟村 邮编: 726403 联系人姓名:朱增霞 电话： 无 记录时间: 2017-3-29与患者关系: 本人 病史陈述者: 本人联系人住址: 山阳县银花五色沟村 可靠程度: 可靠 心慌，胸闷头晕半年，加重三天。 患者半年来自觉心慌,头晕，时有心前区闷胀不适，休息后减轻，近三天天来上述症状加重，胸闷，四肢无力，入院时血压170／95mmHg以“高血压、慢性胃炎”收住入院。病后无发热,无抽搐，无呕吐，精神差，大小便正常，睡眠差，食欲差。 患者半年前曾被诊断患有“高血压”，否认有乙肝及结核等急、慢性传染病史,否认有药物和食物过敏史,无外伤病史。生于本地，未到过其他地方病或传染病流行地区,无烟酒嗜好。无结核病接触史。爱人体健, 夫妻和睦，父母病故,死因不详，家庭成员中无类似疾病及遗传性疾病。 查体：体温 36.9 ℃,脉搏170次/分,呼吸 117次/分,血压170／95mmHg。发育良好，营养中等，慢性病容,神志清楚，自动体位，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，无淤点及淤斑，无皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，毛发分布正常。眉毛和睫毛无脱落，眼脸无水肿，眼球无突出，结膜无出血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径1.0mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,双耳听力尚佳,外耳道无分泌物,乳突区无压痛。鼻通气畅,鼻翼无煽动,鼻腔无异常分泌物，各副鼻窦均无压痛。口腔无异常气味,口唇红润,牙龈无出血,舌质可,扁桃体无肿大,咽红。颈对称,颈抵抗（+）,无颈静脉怒张,肝-颈回流征(—)。气管居中,甲状腺不大。胸廓对称,无畸形, 胸壁无静脉曲张,呼吸节率平等。胸骨无压痛,乳房无肿块。肋间隙无增宽,两肺呼吸运动等。语颤无增强,无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,肺下界及肺下界移动度正常。两肺未闻及干性罗音及湿性罗音，无 胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置在左侧第5肋锁骨中线内1cm,搏动范围 0.5cm,无震颤和心包摩擦感。心浊音界不大。心率170/分,律齐,未闻及早搏，心尖区心音低钝,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。桡动脉搏动正常,无异常周围血管征。腹部平坦,无肠型及蠕动波。腹柔软，未触及包块,压痛（-），反跳痛（-），移动性浊音(-),肝脏肋缘下未触及，无压痛及叩击痛,Ｍurphy征(-),脾脏肋下未触及，无压痛及叩击痛,双肾区叩击痛(-)。肠鸣音5次∕分,无血管杂音。肛门及外生殖器未查,脊柱活动正常,无畸形,无压痛和叩击痛,四肢无畸形,关节无红肿，生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征(-)。 初步诊断: 肺心病 高血压 李甲 入院诊断: 肺心病 高血压 李甲 姓名：朱增霞 性别: 女 年龄: 49岁 住院号: 首 次 病 程 记 录 2017年3月29日10Am: 患者: 朱增霞，女,49岁,农民,患者以“心慌，头晕半年，加重3天。”之主诉入院。患者半年来自觉心慌,头晕，时有心前区闷胀不适，休息后减轻，近3天来上述症状加重，胸闷，四肢无力，入院时血压170／95mmHg以“高血压病、肺心病”收住入院。病后无发热,无抽搐，无呕吐，精神差，大小便正常，睡眠差，食欲差。自诉半