《癌痛治疗》ppt课件.ppt

癌痛不缓解的常见原因 病人/家属的原因 癌痛不可避免和不能控制 找不到合适的医生 病人的“勇敢的面具”误导医生 “不相信”止痛药，不愿意服用药物 只有“绝对需要”时才服用 担忧成瘾，或耐受；认为现状用药，“病情恶化时”将无计可施 病人自己停止服用药物，医生不知情 不按医嘱服用，担心以后没钱买药和/或医生不再处方药物而“节约用药” 癌痛不缓解的常见原因 医生/护士的原因 医生认为不可避免和不可控制 医患不良交流 没有聆听病人的诉说 不能准确评估疼痛，常受病人的“勇敢面具”的假象所蒙蔽 不能够区分是癌痛还是非癌性疼痛（部分非癌痛） 不能够评估个体化的疼痛，并酌情计划治疗 对社会/心理和心灵的关注不够 癌痛不缓解的常见原因 不良效果的治疗 没有非药物措施，特别是肌肉痉挛性疼痛 没有提供用药劝告，如像怎样才能最好的使用镇痛药物 “需要时”才服用镇痛药物 持续处方不恰当剂量的弱阿片类药物，而不是吗啡 处方吗啡为代表的强阿片类，担心病人成瘾 直到病人进入“濒死状态”才应用吗啡的观念 未能联合应用一种NSAID和一种阿片类药物 世界卫生组织的疼痛阶梯的应用 评估和检查 诊断疼痛（感受伤害性/神经病理性） 经口服（保持简便） 按钟点/定时 按阶梯 选择适当的药物/联合用药 药物滴定/个体化治疗 不良反应的预防和处理 密切观察细节与监护 对乙酰氨基酚/扑热息痛 合理应用对乙酰氨基酚 对骨痛和软组织痛有效，对胃肠道无或较少腐蚀刺激作用，对血小板的凝聚功能无抑制作用 按照以英国为代表的欧洲的权威机构药典和临床实践，对乙酰氨基酚1g q6h 美国2014-2015年NCCN的原则：650mg q4h或1g q6h（肝功能正常成人最大剂量4g/日），长期给药＜3g/日，观察肝功，异常者酌情应用1-3g/日 该药国内纳入NSAIDs的范畴，对不良反应存在争议：有人提出少用或“禁用”似乎尚缺乏科学依据？ 建议与阿片类联合应用时 ，酌情应用0.5-1g q6h。即2-4g/24h（视临床状况而定） 二阶梯为何不用可待因 弱阿片类、标准剂量的NSAIDs产生比可待因30-60mg更强的镇痛 恶心/呕吐的发生率高 扑热息痛/可待因混合制剂，与单纯扑热息痛相比较，镇痛效果无差异，但前者使便秘加重 可待因需在肝脏激活细胞色素P450 2D6转换为吗啡才起作用 其转换率很低：白种人5-10% 非洲人2-17% 亚洲人2-7% 可待因代谢快，具有多种有害的代谢产物 癌性疼痛口服吗啡原则和方法（1） 癌性疼痛对吗啡的反应分成三种类型： 吗啡反应型疼痛，即能被吗啡缓解的疼痛，通常联合使用一种非阿片类药物 吗啡不良反应型疼痛，即同时处方吗啡和一种辅助镇痛剂的联合应用所能缓解的疼痛 吗啡无反应型疼痛，即吗啡不能缓解的疼痛，属于难治性疼痛 癌性疼痛口服吗啡原则和方法（2） 开始口服吗啡应该注意的事项： 在“整体/全人关怀”的框架下，强调躯体的、心理的、社会的和心灵的需求，并联合用药 除非有重要的禁忌症，同时或持续应用一种NSAIDs，或对乙酰氨基酚-欧洲1g q6h，NCCN：650mg q4h或1g q6h（2015） 口服途径给予吗啡 癌性疼痛口服吗啡原则和方法（3） 开始口服吗啡应注意的事项： 按钟点/定时给药，同时给予额外救援剂量（“必要时”，或“临时”给药） 根据个体化需要滴定，无极限剂量（60-4090mg 24h） 国家卫生部，卫医发[2007]38号，P12：“晚期癌症长期使用阿片类镇痛药（如吗啡），无极限剂量……” 密切监测反应，注意疗效和不良反应的每一个细节 如果疼痛表现为吗啡反应不良型，则应用辅助性镇痛药物或者采取非药物治疗措施 2005.8.3国务院令442号文件2013.12.7《国务院……修改……决定》修订 第38条 ……，对本单位执业医师进行……培训，……考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格 执业医师取得……处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，不得为自己开……处方 医务人员应该根据国务院……的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品 第39条 具有……处方资格的执业医师，根据临床应用指导原则，对确需使用……的患者，应当满足其合理用药需求 第40条 执业医师应当使用专用处方……，单张处方的最大用量应当符合……主管部门的规定 癌性疼痛口服吗啡原则和方法（4） 吗啡的剂量/剂型和方法： 口服吗啡是癌痛患者的一种全球化的强阿片类药物的首要选择； 我国现有口服吗啡制剂： 即释吗啡片：盐酸吗啡片5mg 10mg 30mg 即释吗啡溶液：硫酸吗啡口服溶液20mg/10ml 控/缓释吗啡剂：盐酸吗啡缓释片10mg 30mg 盐酸羟可酮缓释片 10mg 40mg