医院十三项核心规章制度汇编.doc

PAGE / NUMPAGES 十三项核心制度 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度 5、危重病人抢救治理制度 6、手术及有创操作分级与分类治理制度 7、术前讨论制度 8、死亡病历讨论制度 9、分级护理制度 10、查对制度 11、 病历书写差不多规范与治理制度 12、交接班制度 13、临床用血及审核制度 首诊负责制度 一、门诊部首诊负责制度 为了提高医疗服务质量，依照我院的实际情况，特制定门诊首诊负责制细则。本细则适用于固定在门诊工作的各科医师及所有轮门诊的病房医师。 1、凡是来我院就诊的患者，首次接诊的医师不得拒绝或推诿，要进行认确实诊治与详细的门诊病历书写。不同意不写病历只开检查单的现象出现。 2、在首诊检查中，确认不属本专业疾病，能处理者应先给病人处理，若处理有困难时，由导诊护士或大夫本人亲自陪病人到相关专业就诊。 3、凡疾病涉及两个科室以上时，首诊医师应请相关科室会诊。相关科室大夫应积极配合治疗，不得互相推诿成延误治疗时刻。 4、疑难病或患者就诊2-3次还不能明确诊断时，科内要进行会诊，或收入病房确诊治疗。 5、凡需导尿、洗肠的病人，由首诊科室协助病人解决，不得借故推诿病人。 6、凡肛门、前列腺疾患，由于专业性较强，首诊大夫应介绍病人到肛肠、泌尿科治疗。 7、需碎石的结石病人，按照96医字015号文件执行。 二、急诊首诊负责制度 1、预检挂号就诊者，应诊医师必须认真询问病史，认真进行体格检查，尤其应注意生命体征的变化。 2、认真书写上述情况作完整记录，如首诊病史，尚包括首诊的初步诊断或拟诊。首诊医师应签名各盖章，以示负责。 3、大夫如认为非该科范围疾病时也应在完成上述两点的前提下，再考虑联系相关科室会诊事宜，会诊通过必须书面记录。首诊大夫必须负责到应诊者诊断、治疗的最终落实，尤其不该贻误急救。 4、为保证首诊负责制的实施，凡遇医院设备不能使用等意外情况时，如CT损坏、断水、断电等专门情况，应及时向医务科汇报，夜间则向院总值班汇报，以免延误病人的诊断与救治的时刻。 三级医师查房制度 为确保医疗质量的稳步提高和患者的医疗安全，减少不良医疗事件的发生率，三级医师查房制度是一项较为重要的治理制度，如何落实三级医师查房制度，医疗工作中认真履行三级医师的医疗技术和质量治理职责，是科主任在科室管工作中的一项重要治理职能。 一、三级医师查房职责 （一）主任（副主任）医师查房的职责 1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。 2、贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节操纵程序及其他相关过程操纵程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。 3、总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。 4、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法，采取预防措施，加强医疗安全防范。 5、按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。 6、通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。 （二）主治医师（或医疗组组长）查房的职责 1、对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。 2、在本组范围内实施住院医疗服务环节质量操纵及其他相关过程操纵程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。 3、加强本组医疗服务过程监测，医疗质量监控和医疗安全防范。 4、实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。 5、通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。 （三）住院医师查房的职责 1、对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗打算，请上级医师审定。 2、实施各项过程操纵程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医嘱。 3、在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行操纵，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。 4、通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。 5、通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。 二、三级医师查房要求 （一）实现三级医师查房的整体职能 l、制定医疗决策及规范医疗行为的治理职能。 2、实施医疗服务过程有关要求的审核职能。 3、实行逐级检控、医疗质量操纵及部门质量接口协调治理职能。 4、层层技术把关，医疗安全防范职能。 5、加强与患者沟通，履行医患关系准则治理职能。 6、通过技术指导、“三基”培训和接着医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。 7、住院医师技术考核职能。 （二）查房频次 主任（副主