様式第一号（第一条関系）（A4）.doc

様式第一号（第一条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ａ４） １ １ ０ 免　許　申　請　書 （第一面） 　　宅地建物取引業法第４条第１項の規定により、同法第３条第１項の免許を申請します。 この申請書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。 　　　　　　　　年　　　月　　　日 中部地方整備局長　殿 申請者　商号又は名称 郵便番号　　　（　　　　－　　　　　） 主たる事務所の 所　　在　　地 氏　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 （法人にあっては、代表者の氏名） 電　話　番　号　（　　　　）　　　　－ ファクシミリ番号（　　　　）　　　　－ 受付番号　　　　　　　　受付年月日　　　　　　　申請時の免許証番号 ※ ※ （　　　） （有効期間：　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日） 免許の 種　類 1.新規 2.免許換え新規 3.更新 免許換え後の 免許権者コード ※ 免許証番号 国土交通大臣 知事 （　　　）第　　　　　　　　号 → ※　免許年月日 　　　　　　　年　　　　月　　　　日 ※　有効期間 　　　　　　　年　　　　月　　　　日から 　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで 項番　 ◎　商号又は名称 11 フリガナ 法人?個人の別 1.法人 2.個人 商号又は 名　　称 　◎　代表者又は個人に関する事項 12 役名コード 登録番号 ― ― フリガナ 氏名 生年月日 ― 年 月 日 　◎　宅地建物取引業以外に行っている　　◎　所属している不動産業関係業界団体がある場合には 　　　事業がある場合にはその種類　　　　　　その名称 13 兼業コード 所属団体コード (加入:　　年　　月　　日) (加入:　　年　　月　　日) (加入:　　年　　月　　日) ◎　資本金（千円） (加入:　　年　　月　　日) (加入:　　年　　月　　日) 億 千万 百万 十万 万 千 （第二面） １ ２ ０ 受付番号　　　　　　　申請時の免許証番号 ※ （　　　） 項番　 ◎　役員に関する事項（法人の場合） 21 役名コード 登録番号 ― ― フリガナ 氏名 生年月日 ― 年 月 日 21 役名コード 登録番号 ― ― フリガナ 氏名 生年月日 ― 年 月 日 21 役名コード 登録番号 ― ― フリガナ 氏名 生年月日 ― 年 月 日 21 役名コード 登録番号 ― ― フリガナ 氏名 生年月日 ― 年 月 日 21 役名コード 登録番号 ― ― フリガナ 氏名 生年月日 ― 年 月 日 （第三面） １ ３ ０ 受付番号　　　　　　　申請時の免許証番号 ※ （　　　） 項番　 30 事務所の別 1.主たる事務所　2.従たる事務所 ※　事務所コード 事務所の名称 　◎　事務所に関する事項 31 郵便番号 ― 所在地市区町村コード 　　　　　　都道府県　　　　　市郡区　　　　　区町村 所在地 電話番号 従事する者の数