基因扩增检验实验室技术审核申请书.pdf

实用标准文

附件1：

山东省临床基因扩增检验实验室

技术审核申请书

申报单位（盖章）：

申报日期：

希望审核时间：

山东省卫生厅印制

二〇一一年三月十一日

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山东省临床基因扩增检验实验室技术审核

申报材料目录

1.医疗机构设置临床基因扩增检验实验室正式申请；

2.《医疗机构执业许可证》复印件；

3.拟设基因扩增检验实验室的设置平面图；

4.拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对

临床基因扩增检验实验室的需求情况以及实验室运行的预

测分析；

5.检验报告样单（2份）；

6.实验室技术审核相关表格；

7.实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）；

8.其它有关质量文件名称或证明材料。

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实验室技术审核相关表格

一、医院基本情况

医院名称

医院类别医院等次

地址邮政编码

联系电话传真电话

医院实际开放床位数医院业务用房建筑面积m2

医院在编人数人，其中卫生技术人员数人，管理人员数人；

法定代表人联系电话（办）：（手机）：

二、实验室情况

实验室负责人电子邮箱

联系电话办：手机：传真

实验室总人数人高级职称人数人，%

副高级职称人，%中级职称人，%初级职称人，%

（一）技术队伍情况

1．实验室主要负责人

出生

姓名性别年龄

年月

学历学位职务职称

所学专业毕业院校毕业年月

工作简历：

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主要著作及成果：

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2．实验室工作人员一览表

学历所学毕业

序号姓名性别年龄