2018等级医院评审标准(护理部分).doc

第五章 护理管理与质量持续改进 5-1 护理垂直管理体系 项 目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 5-1-1 院领导履行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理体系，对护理工作实施目标管理。 5-1-1-1 有在院长 （或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 各项指标符合要求： C 查阅资料（发展规划、协调机制），访谈，现场查看落实 任何一项指标未达到，不得“C” 1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作 机制，定期专题研究护理工作。 2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改 革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。 3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。 符合“C”，并： B 查阅文件、记录及有关资料,访谈相关人员 实地查看软硬件设施 1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。 3 分，未达到不得分 2、护理目标管理有信息化支持。 2 分，未达到不得分 符合“B”，并： A 查阅资料，现场查看， 访谈 1、持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实。 5 分，未达到不得分 5-1-2 护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。 5-1-2-1 三级护理管理人员达到任职要求，具备较高 的业务水平，并定期参加管理相关知识培训。 各项指标符合要求： C 查阅原始资料、台账， 并现场查看落实情况。 任何一项指标未达到，不得“C” 1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。 2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科 3 年以上工作经历。 符合“C”，并： B 查阅资料、实地查看 1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。 2 分，未达到不得分 2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系 统的专科培训。 3 分，未达到不得分 符合“B”，并： A 查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实 地查看 1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训 1-2 次，适应岗位发展需求。 5 分，未达到不得分 5-1-3 依据法 5-1-3-1 依 据 法 各项指标符合要求： C 查阅资料、现场查看执 任何一项指标未达到，不 律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程 律法规、行业指南、标准，制定并落实护理制度、常规和操作规程。 1、依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，建 立护理制度、常规、操作规程，定期修订。 行情况 得“C” 2、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。 3、落实护理制度、常规及操作规范。 符合“C”，并： B 查阅资料、实地查看科室及职能部门的改进措施的落实情况 1、科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改， 措施落实有效。 3 分，未达到不得分 2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有检查与监督，措 施落实到位。 2 分，未达到不得分 符合“B”，并： A 查阅资料、追踪改进成效 1、持续改进有成效，各项护理制度、常规、操作规范落实到位。 5 分，未达到不得分 5-2 护理人力资源管理 项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 5-2-1 实施护理人员分层级管理。 5-2-1-1 对护理人员实行分层级管理，明确并落实岗位设置、岗位职责、工作标准和岗位技术能力要求。各层级护理人员比例构成合理。 各项指标符合要求： C 查阅分层级管理相关制度、岗位设置、岗位职责、分级管理档案等；追踪护士晋级考核的落实；访谈护士各岗位层级上下流动情况。 任何一项指标未达到，不得“C” 1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合《医院护理岗位设置名录（2013 版）》，明确岗位职责和工作标准。 2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统 一的护理人员分级管理档案。 3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。 4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。 符合“C”，并： B 查阅资料 1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。 5 分，未达到不得分 符合“B”，并： A 查阅资料、个案追踪、现场访谈 1、持续改进有成效，N1：N2：N3：N4 级护理人员比例构成合理，护理分层级