北京市残疾人基本服务状况和服务需求调查.doc

附件1 北京市全国残疾人基本服务状况和需求专项调查 残疾人调查表 区（县） 街道（乡、镇） 社区（村） 表 号：京专项1表 制定机关：市政府残工委办公室 批准文号：京统函〔2014〕273号 有效期至：2015年4月30日 基本情况 R1.姓名 R2.残疾人证号 （★无残疾人证 填身份证号） R3.户口性质 1.农业 2.非农业 R4.婚姻状况 （★20周岁及以上填报） 1.未婚 2.已婚有配偶 3.离婚 4.丧偶 R5.监护人姓名 （★智力、精神和17周岁及以下残疾人填报） R6.本人或监护人联系电话 固话： 手机： R7.是否在敬（养）老院、福利院、荣军院居住 1.是（仅填报教育、社会保障、养护照料、康复、辅助器具五个部分） 2.否 经济 ★非农业户口填报 R8.家庭人均收入状况 1.低于本市城镇居民低保标准 2.低于本市低收入标准 3.其他 ★农业户口填报 R9.家庭人均收入状况 1.低于当地农村低保标准 2.低于本市低收入标准 3.其他 住房 ★非农业户口填报 R10.家庭住房情况 1.自有产权住房 2.享受住房保障政策（廉租房或公租房等） 3.无房 ★农业户口填报 R11.家庭住房情况 1.自有住房，状况良好 2.自有住房，已鉴定属危房 3.自有住房，属危房未鉴定 4.无房 教育 R12.是否识字 （★15周岁及以上填报） 1.是（城镇居民2000字以上，农民1500字以上，能看懂通俗报刊或写便条） 2.否 R13.受教育程度 （★15周岁及以上填报） 1.从未上过学 2.小学 3.初中 4.高中（含中专） 5.大学专科 6.大学本科及以上 R14.就读学校 （★在园及在校残疾儿童、残疾学生填报） 普通教育机构：1.学前 2.小学 3.初中 4.高中阶段（含普通教育、职业教育） 5.大学专科 6.大学本科及以上 特殊教育机构：7.学前 8.小学 9.初中 10.高中阶段（含普通教育、职业教育） 11.大学专科 12.大学本科及以上 R15.学前教育需求 （★3-6周岁未在园残疾儿童填报） 1.普通学前教育机构（幼儿园） 2.特殊学前教育机构（含特教学校附设学前班、特殊幼儿园、学前康复教育机构） 3.无需求 R16.义务教育需求 （★6-14周岁未入学残疾儿童填报） 1.特殊教育学校 2.普通学校随班就读 3.普通学校附设特教班 4.送教上门 劳动就业（16-59周岁填报） R17.是否就业 1.是 2.否（直接跳转R20） ★非农业户口填报 R18.就业形式(跳转R22) 1.集中就业 2.按比例就业 3.个体就业 4.公益性就业 5.其他形式就业 ★农业户口填报 R19.就业形式(跳转R22) 1.进城务工 2.从事种植养殖业 3.村办或乡镇办企业就业 4.个体就业 5.公益性就业 6.其他形式就业 R20.未就业主要生活来源 1.退休金（养老金） 2.财产性收入 3.社会救助与社会福利 4.家庭成员供养 5.其他 R21.未就业主要原因 1.在校学习（直接跳转R28） 2.退休 3.丧失劳动能力 4.无就业意愿 5.无就业技能 6.农用土地被征用 7.其他 R22.目前就业扶持需求 （★1-5项可多选） 1.职业技能培训 2.农村实用技术培训 3.资金信贷扶持 4.零就业家庭就业帮扶 5.其他帮扶 6.无需求 R23.目前就业服务需求 （★1-5项可多选） 1.失业登记（含转移性就业登记） 2.职业能力评估 3.职业鉴定 4.职业指导（含创业指导） 5.职业介绍 6.无需求 R24.目前