中枢神经系统感染的抗菌治疗.ppt

是否是感染？ 脑膜炎or脑膜脑炎or脑脓肿 感染病原体种类 （细菌、真菌、结核、病毒等） （病史、症状、体征、外周血及脑脊液检查等） 病情严重程度 抗感染药物种类、剂量、给药方式 （经验或目标） 感染部位（神经系统症状和体征） 社区获得中枢神经系统感染诊断与治疗思路 尽早腰穿 一般资料 患者，女性，38岁 四川人，金华工作 入院时间：2015-11-27 主诉：反复发热伴头痛1月余 现病史 患者1月余前因“颈背部疼痛半年余”，颈椎及胸椎MRI提示脊髓病变，于2015.10.24在浙江某医院行Chiari畸形后颅窝减压+颈后路减压术，术后予头孢曲松钠2.0g 每日一次预防感染。 术后第3天患者出现发热，最高体温达39度，伴畏寒，伴头痛，较剧，呈持续性胀痛，伴呕吐，为胃内容物，无其他不适 ，查血常规白细胞8.31x10^9/L，中性粒细胞百分比85.74%，CRP137.9mg/L，脑脊液提示蛋白1856mg/l，糖1.4mmol/l，氯化物117mmol/l，腺苷脱氨酶1.3u/l，脑脊液白细胞1700个/ul。 现病史 考虑“中枢感染”予万古霉素1000mg+磷霉素6g Q12H抗感染治疗27天(2015.10.31-2015.11.23)，期间患者体温降至正常（2015.11.5-2015.11.23），多次复查脑脊液提示感染好转。 14天前（11.13）复查脑脊液提示蛋白636mg/l，糖2.8mmol/l，氯化物122mmol/l，腺苷脱氨酶0.3u/l，脑脊液白细胞50个/ul。 现病史 3天前患者再次出现发热，体温达38.5度，伴畏寒、头痛、呕吐，性质基本同前 查血提示白细胞3.27x10^9/L，中性粒细胞百分比54.4%，CRP 0.8mg/L，脑脊液提示蛋白1068mg/l，糖2.5mmol/l，氯化物121mmol/l，腺苷脱氨酶1.3u/l，脑脊液白细胞100个/ul 治疗上予加用美罗培南1.0g Q8H，继续万古+磷霉素抗感染治疗，患者仍有发热，体温 最高39度 ，故 来我院就诊，拟“细菌性脑膜炎”收住入院。 入院查体 呼吸:20次/分钟;体温(口):36.8度;脉搏:90次/分钟;血压:115/70mmHg;疼痛评分:1分 神清，精神软，枕部可见一长约8cm的手术瘢痕，愈合可，局部略肿胀，表面无红肿。颈项强直（+），kenig征（-），布氏征（-），病理征阴性。 浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，两肺呼吸音清，两肺未闻及啰音。心律齐，各瓣膜区可闻及2/6级收缩期杂音，无额外心音，无心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。 脑脊液检查 外周血检查 C反应蛋白: 正常 抗炎方案？ 继续碳青霉烯类+万古+磷霉素 单用碳青霉烯类 万古+磷霉素 利奈唑胺 其他 体温变化 脑脊液变化 脑脊液变化 又一次面临选择？ 抗菌药物调整 重新使用万古+磷霉素 继续使用利奈唑胺 换用磷霉素 其他口服药物:利福平 最近一次复查脑脊液 最近一次血常规 治疗方案调整 继续使用磷霉素+利福平 改用利奈唑胺口服 停用抗菌药物 其他 治疗细菌感染的抗菌药物选择 感染诊断?感染部位？ 最可能的病原菌什么？ 培养阴性时？ 多种菌种被培养出来时？ 对阳性结果的正确判定？ 耐药性的评估:是否为耐药菌？ MRSA、PRSP机会有多少？ 病情的评估：是否重症感染？ 各种评估指标 CRP、PCT等 合理给药方案：PK/PD参数优化 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 Thank you for your attention!! 硬脑膜、蛛网膜、软脑膜，在蛛网膜与软脑膜之间有一个腔隙，称蛛网膜下腔，充满对大脑起保护作用的脑脊液。 脑被膜由外向内分为硬膜、蛛网膜和软膜三层。这些被膜对脑具有支持、保护和营养的功能。硬脑膜:由两层构成。由硬脑膜形成的结构主要有：①大脑镰：为伸入到两侧大脑半球之间的部分。②小脑幕：为伸入到大脑和小脑之间的部分,幕的前缘形成一弧形切迹,称小脑幕切迹。硬脑膜的某些部位的两层分开，中间留有腔隙，内衬有内皮细胞，构成硬脑膜窦，它可收集脑内的静脉血，其中较重要的硬脑膜窦有：位于大脑镰上缘的上矢状窦和位于大脑镰下缘的下矢状窦；位于小脑幕后外缘的为横窦；位于大脑镰和小脑幕相交处的为直窦；左右横窦、上矢状窦和直窦的汇合处为窦汇；位于蝶鞍两侧的为海绵窦。 脑蛛网膜：与脊髓蛛网膜相延续。它与软脑膜之间有蛛网膜下隙，其中较扩大处称为蛛网膜下池，如在小脑与延髓间有小脑延髓池，临床上可在此处进行穿刺，抽取脑脊液。脑蛛网膜在上矢状窦两侧，形成许多颗粒状的突起，突入硬脑膜窦内，称蛛网膜粒。脑脊液由此