农村留守儿童调查问卷(用)[名师原创].doc

?农村留守儿童调查问卷 答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（? ）内 第一部分?? 留守儿童生活状况 ? 一、 家庭生活状况： 1、家庭年人均纯收入（???????? ）元 2、主要收入来源：A农业? ???B经商? ??C外出打工 ???D其他 二、监护人情况： 1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲?? ???B父亲 （2）隔代监护：A祖父母?????? B外祖父母 （3）亲戚监护 （4）同辈监护 （5）其他寄养监护 （6）独立生活 2、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上 3、监护人主要责任：A照顾日常生活???? B督促辅导学习? C负责人身安全??? D进行思想品德教育???? E其他 4、对被监护人的态度：A关爱? B没办法推托?? C冷淡?? D其他 三、被监护人生活环境： 1、现居住卫生状况：? A比父母在家时好 ? B与父母在家时一样?? C比父母在家时差 2、生理卫生知识指导： A有????? B无 3、帮监护人干家务情况： A常做? ?? B偶然做一些??? C不做 ? 第二部分?? 留守儿童心理状况 ? 一、? 性格：A开朗 B内向? C任性 ? D暴躁 ?? E柔弱? F其他 二、? 情感沟通情况： 1、父亲的文化程度：A文盲? B小学 ?C初中? D高中以上 2、母亲的文化程度：A文盲? B小学? C初中? D高中以上 3、父亲在外务工时间：A 1年以内? B 1-3年? C 3-5年? D 5年以上 4、母亲在外务工时间：A 1年以内? B 1-3年? C 3-5年? D 5年以上 5、父母一般多长时间回来一次?? A一到三个月　 B三个月至半年　　 C半年至一年　　 D一年以上 6、和外出父母联系方式：??A电话?????? B书信???? C不联系 7、通常父母隔多久和你联系一次?? A一周以内 B一周到一个月 C不固定 D不联系 8、你多长时间没有见到父母了？?? A一个月???????? B近半年????? C一年多??????? D两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次 ??? A每天　　B一周以内　C一周到一个月　D无所谓 11、是否想念外出打工的父母？A经常想念? B有时想念 ? C 不想念 12、愿意父母出去打工吗？ A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意 13、你有心理话最想对谁说？ A父亲?? B母亲?? C临时监护人??? D老师?? E同学??? F朋友 14、与临时监护人说心里话吗？ A常说 ?? B有时说 ??C不愿说 15、愿意和老师说心里话吗？ A愿意?? ? B 说一点??? C不愿意 16、你最希望和谁住在一起？??A父母??? B爷爷奶奶 C兄弟姐妹?????D亲戚??? ?E同学朋友?? 17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？? A时常有????? B有时有????? ? C没有 18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护?????? ?B自己胆小怕事?? C别人故意挑衅? D其他原因（????????? ） 19、你喜欢班集体吗？A喜欢? ?? B比较喜欢???? C不喜欢 20、你内心有压力吗？? A比较大???? B一般??? ? C没有 21、你喜欢交朋友吗？A喜欢??? B一般??? C不喜欢 22、你喜欢与哪种人交往？?A爱和同学交往???? B与不良青少年交往?? C不爱交往，孤僻 三、理想：你将来最想干什么？（?????????????? ??????????????????） ? 第三部分?? 留守儿童学习状况 ? 一、学习成绩? ??A 优?? B良??? C一般???? D差 二、学习态度?? 1、你喜欢上学吗？ A喜欢? ??C一般 ???D不喜欢?? ?????? 2、不喜欢上学的原因是（??????????????????????????? ） 3、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A起好作用??????? B没有影响???????? C 起坏作用 4、起坏作用体现在： A缺少监督? B因思念父母精力分散?? C其他 三、学习满意度 1、对自己目前的学习状况：A满意 ?? B比较满意 ??