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教职工健康监测表 样表.docx

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建民办学校名称 建民办 学校名称 教师姓名 性别 连续隔离 天数 天 长岭九年制学校 教师电话 家庭住址(精确 到市、 区、 镇 (办)、村(小区、单元、门牌)、组 连续隔离 是否存在发热、咳嗽、咽 痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等症状:如有,应居家休息和就地就医,填写措施和 诊断治疗结果;无填否 否 地址 日期(月) 29 体温(℃) 身体状况 良 好打“√” 建民办中心校疫情防控健康监测承诺书 各位教职工( 含临聘人员) 您好: 各位教职工( 含临聘人员) 您好: 根据防疫工作要求,从即日起,请您每天对自己健康状况做好监测登记。 并承诺切实配合学校做好以下工作: 1. 严格按照要求执行自我隔离14 天。 2. 隔离期间不去人员密集地方, 不和三类人群( 即: 来自疫区者, 确诊或疑似病历的接触者,发 热咳嗽等相关症状者)接 触。3. 每天对自己进行体温测量并如实记录。4. 居家隔离期间,每天对学生自主学习和线上学习情况要进行核查。5. 隔离期间,在 家锻炼身体,提 高免疫力。6. 返校 上班时交学校。 我承诺:严 格按照中心校要求做好以上工作,并 保证《 教职工自我隔离每日健康监测表》 内容全部如实填写, 本人愿意承担相关责任。 承诺人( 签名 ): 2020 年 月 日 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 每日进行体育锻炼、做眼保健操 每日进行体育 锻炼、做眼保健操(是或否) 是否外出 (是或否) 建民办 学校名称 教师姓名 性别 连续隔离 天数 天 长岭九年制学校 教师电话 家庭住址(精确 到市、 区、 镇 (办)、村(小区、单元、门牌)、组 连续隔离 是否存在发热、咳嗽、咽 痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等症状:如有,应居家休息和就地就医,填写措施和 诊断治疗结果;无填否 否 地址 日期(月) 体温(℃) 身体状况 良 好打“√” 每日进行体育 锻炼、做眼保健操(是或否) 是否外出 (是或否) 学校名称 建民办 教师姓名 性别 连续隔离 天 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 长岭九年制学校天数 长岭九年制学校 天数 教师电话 家庭住址(精确 到市、 区、 镇 (办)、村(小区、单元、门牌)、组 连续隔离 地址 是否存在发热、咳嗽、咽 痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、 否 结膜炎等症状:如有,应居家 休息和就地就医,填写措施和诊断治疗结果;无填否 日期(月) 体温(℃) 身体状况 良 好打“√” 每日进行体育 锻炼、做眼保健操(是或否) 是否外出 (是或否) 建民办 学校名称 教师姓名 性别 连续隔离 天数 天 长岭九年制学校 教师电话 家庭住址(精确 到市、 区、 镇 (办)、村(小区、单元、门牌)、组 连续隔离 是否存在发热、咳嗽、咽 痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等症状:如有,应居家休息和就地就医,填写措施和 诊断治疗结果;无填否 否 地址 日期(月) 体温(℃) 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 身体 身体状况 良 好打“√” 每日进行体育 锻炼、做眼保健操(是或否) 是否外出 (是或否) 建民办 学校名称 教师姓名 性别 连续隔离 天数 天 长岭九年制学校 教师电话 家庭住址(精确 到市、 区、 镇 (办)、村(小区、单元、门牌)、组 连续隔离 是否存在发热、咳嗽、咽 痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等症状:如有,应居家休息和就地就医,填写措施和 诊断治疗结果;无填否 否 地址 日期(月) 体温(℃) 身体状况 良 好打“√” 每日进行体育 锻炼、做眼保健操(是或否) 是否外出 (是或否) 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表
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