侵袭性肺部真菌感染的诊治指南24020.ppt

临床诊断治疗 亦称先发治疗（Pre-emptive Therapy） 在有宿主因素的患者开展系统性连续监测，包括每周2次胸部摄片或CT扫描或真菌培养，或真菌抗原检测。如发现阳性结果，按临床诊断IPFI，立即开始抗真菌治疗。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。 确诊治疗 即靶向治疗 针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。 常见IPFI的抗真菌治疗 支气管-肺念珠菌病 侵袭性肺曲霉病 肺隐球菌病 肺毛霉病 肺孢子菌肺炎 支气管-肺念珠菌病 白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确定剂量。 亦可选择伊曲康唑、两性霉素B（或含脂制剂）、卡泊芬净（中国食品药品监督管理局尚未批准其用于念珠菌治疗）、伏立康唑。 目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。 各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表2。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。 各种念珠菌感染的推荐治疗用药 菌种 推荐药物 白念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净 光滑念珠菌 两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑* 近平滑念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净 热带念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净 克柔念珠菌 卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B 季也蒙念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净 葡萄牙念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净 侵袭性肺曲霉病 传统治疗为两性霉素B（或含脂制剂）。 但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。 必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。 肺隐球菌病 播散型肺隐球菌病或病变虽然局限，但宿主存在免疫损害时，推荐两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑治疗 疗程8周至6个月，轻症患者可用两性霉素B或氟康唑400mg, 1次/d，持续8?10周。 不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑口服液400mg/d，疗程视病情适当延长。 肺毛霉病 目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟胞嘧啶。 控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分重要。 对于肺部局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。 肺孢子菌肺炎 急性重症患者（呼吸空气时PaO2 ≤ 70mm Hg）： SMZ-TMP（按SMZ 75mg·kg－1·d－1+TMP 15mg·kg－1·d－1）静脉滴注，分2次给药，每次滴注6～8h，疗程21d。 SMZ-TMP给药前15～30min开始使用糖皮质激素，可口服泼尼松40mg 2次/d，连用5d，随后40mg/d连用5d，然后20mg/d连用11d，或等效剂量静脉激素制剂。 另选方案为：泼尼松＋克林霉素(600mg，每8h静滴1次)＋伯氨喹（含基质）30mg/d×21d,口服(注意伯氨喹溶血不良反应)；或喷他脒4 mg?kg－1?d－1 静脉滴注×21d。 肺孢子菌肺炎 非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）： SMZ-TMP 2片，每8h 口服1次，连用21d；或氨苯砜100mg每天一次顿服 + TMP 15 mg/kg 分3次口服，连用21d。 另选方案为：克林霉素300～450mg、每6h 口服1次＋伯氨喹（含基质）15mg/d口服，连用21d。 侵袭性真菌感染(IFI)的治疗药物 两性霉素B 两性霉素B去氧胆酸盐及其含脂制剂 多烯类抗真菌剂，抗真菌谱包括除土曲霉及癣菌外的多数致病真菌。 适应证 可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染。 药代动力学 几乎不被肠道吸收，需要静脉给药。 血浆蛋白结合率高，可通过胎盘屏障，脑脊液的浓度低，血浆半衰期为24h，肾脏清除很慢。 用法与用量 静脉给药，0.5?1mg/kg，开始先以1?5 mg（或0.02?0.10 mg/kg）给药，视耐受情况每日或隔日增加5 mg。避光缓慢静滴（不短于6h）。 两性霉素B 制剂具有严重的肾脏毒性，需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，应避免与其他肾毒性药物合用。 另外，应注意两性霉素B在输液中的反应，可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素。 注意事项 两性霉素B含脂制剂 目前有3种制剂： 两性霉素B脂质复合体（ABLC） 两性霉素B胆固醇复合体（ABCC）[亦称两性霉素B胶质分散体 (ABCD)] 两性霉素B脂质体（L-AmB），因其分布更集中于单核-吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐降低。 适应证 IFI的经验及确诊治疗。 无法耐受两性霉素B去氧胆酸盐的患者。 肾功能严重损害不能使用两性霉素B常规制剂