卫生调查表.doc

卫生调查表 篇一：职业卫生现场调查表 编号：□□□□□□□ 湖北省用人单位用人单位 调查类型 调查人 陪同人 调查日期 职业卫生现场调查表 □日常检测 □预评价 □控制效果评价 □现状评价 □其他 调查人陪同人日期 年月日 调查人 陪同人日期 年月日 调查人陪同人日期 年月日 调查人陪同人日期 年月日 篇二：手卫生工作现状调查表 附件1 手卫生工作现状调查表 手卫生是国内外公认的减少医疗卫生机构病原微生物传播，降低医院感染和医源性感染风险的主要措施。手卫生的执行情况能在一定程度上反映医疗卫生机构医院感染防控工作的水平和医务人员医院感染防控的意识和行为。2009年我国发布了《医务人员手卫生规范》，为了解我国医疗卫生机构手卫生工作的落实情况，开展了此次手卫生工作现况调查，请贵机构依据实际情况填写。 一、医疗卫生机构基本信息 1. 医疗卫生机构名称： 2. 所在区域：省（市、自治区）______市（区）_____县（区）乡（镇） 3. 医疗卫生机构类型： A 综合医院 B 专科医院 C 基层医疗卫生机构 4. 医疗卫生机构级别： A 三级 B 二级 C 一级及以下 5. 医疗卫生机构规模（填写2014年数据） 出院者占用总床日数：指所有出院人数的住院床日之总和。包括正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者的住院床日数。 6. 医疗卫生机构地址：_________________________邮编：___________ 联系人：_________________________联系电话：________________ 二、手卫生工作开展基本情况 1. 是否有手卫生管理制度： A 是B 否 2. 手卫生管理制度是否科学与可操作？ A 是B 否，具体问题是 3. 是否有手卫生工作的定期指导与监督？ A 是（选择“是”，频次：每年每半年每季度每月） B 否（选择“否”，跳至“三”） 4. 手卫生工作的定期指导与监督包括以下哪些内容？（多选） A 手卫生知识、制度、规范 B 手卫生知识知晓抽查 C 手卫生依从率调查 D手卫生正确率调查 E速干手消毒剂的配备情况F干手设施设置和用品配置的情况 G手卫生宣传与培训的落实情况 H其他（请注明） 5. 手卫生指导与督查结果的反馈形式与评价结果的利用有哪些形式？（多选） A 当事人当面反馈B 科室内集体反馈 C 医院内公开反馈D 纳入医院绩效考核 E 其他（请注明） 三、手卫生设施设置情况 1. 以下重点部门流动水洗手设施设置和用品配置情况 是否设置手术（部）室：1是 2否，如果设置了手术部（室），请继续填写以下内容： 手术间数量____间，洗手池数量____个，非手触式水龙头数量____个，手触式水 龙头数量____个，合格清洁剂数量____个 洗手后干手物品种类：1 一次性纸巾 2 布巾，数量____套 合格外科手消毒剂数量：冲洗型____瓶，免冲洗型____瓶（设施统计数量） 2. 以下部门和场所速干手消毒剂的配置情况 四、手卫生培训情况和知识知晓情况 1. 手卫生培训的形式、频率及内容: 2. 手卫生知识知晓抽查情况 注：手卫生知晓率：知晓人次数与抽查人次的百分比。 五、手卫生依从率和正确率 1. 手卫生依从率（方法参考WHO推荐的调查方法） （1）手卫生时机数：共调查_____个，覆盖______个病区、门诊诊室_____个、医技部门_____个，其中医师（生）_____个、护士____名、医技人员____名、护理员____名、保洁员_____名、实习、进修人员_____名。 （2）手卫生依从率：（实际实施手卫生时机数/应实施手卫生时机数） 医师（生）____/_(来自:www.xLtKwj.coM 小 龙 文档网:卫生调查表)___、护士____/____、医技人员____/____、护理员____/____、保洁员____/____、实习、进修人员____/____。 接触患者前____/____、接触患者后____/____、清洁/无菌操作前____/____、 接触患者血液、体液后____/____、接触患者周围环境后____/____。 （3）手卫生产品用量 2. 手卫生正确率 （1）手卫生正确率：（正确实施手卫生时机数/实际实施手卫生时机数） 医师____/____、护士____/____、医技人员____/____、护理员____/____、保洁员____/____、实习、进修人员____/____。 接触患者前____/____、接触患者后____/____、清洁无菌操作前