机动车驾驶员培训许可申请书.docx

说 说明：1、本表根据《机动车驾驶员培训管理规定》制作；2、本表可向道路运输管理机 构免费索取；3、申请人应当如实提交有关材料，并对申请材料实质内容的真实性负责；4、 本表必须用钢笔填写或计算机打印，要求用正楷，字迹工整。 机动车驾驶员培训许可申请书 申 请 人 基 本 信 息 名 称 地 址 法定代表人 电 话 手 机 邮 编 法人身份证号 电子邮箱 管 理 人 员 理论教学 负 责 人 操作训练 负 责 人 教练车管理 人 员 结业考核 人 员 计算机管理 人 员 管 理 人 员 人 人 人 人 人 教练人员 理论教练人员 人 驾驶操作教练员 人 教练车车型 教练车数量 台 台 台 台 台 教练场地 场地面积 龙骨吊杆 场地教练路线长度 场内道路训练科目 教练场地 ㎡ 套 米 项 教 学 设施设备 教学挂图 模型器 程控电教板 电化教学设备 教 学 设施设备 幅 台 块 台 教 室 理论教室 ㎡ 实验教学教室 ㎡ 拟 申 请 许 可 事 项 请在“□”内划“√” 选择 普通机动车驾驶员培训□ 道路运输驾驶员从业资格培 训□ 机动车驾驶员培训教练场经营□ 拟 申 请 机 构 类 别 请在“□”内划“√” 选择 一级普通机动车驾驶员培训□ 二级普通机动车驾驶员培 训□ 三级普通机动车驾驶员培训□ 道路旅客运输驾驶 员从业资格培训□ 道路货物运输驾驶员从业资格培训□ 道路危险货物运输驾驶员从业资格培训□ 拟 申 请 经 营 范 围 请在“□”内划“√”选择 大型客车 A1□ 通用货车半挂车（牵引车）A2□ 城市 公交车 A3□ 中型客车 B1□ 大型货车 B2□ 小型汽车 （含小型自动档汽车 C2）C1□ 低速汽车（含低速载货汽 车、三轮汽车 C4）C3□ 摩托车（含钦通三轮摩托车、普 通二轮摩托车 E、轻便摩托车 F）D□ 其他车型（含轮式 自行机械车 M、无轨电车 N、有轨电车 P）□ 申请人或委托代理人签字 申请 日期 年 月 日 （吉林省运输管理局监制） 法人 法人身份证 法人照片 法人代表登记表 姓 名 性 别 民 族 出生年月 文化程度 职 称 联系电话 座机： 手机： 身份证号 家庭住址 简历： 审核人： （吉林省运输管理局监制） 培训机构概况 机构名 称 机构地 址 法人姓 名 身份证 号 电 话 手 机 经济性 质 邮 编 申 请 经营范 围 申 请 经营范 围 基 础 条 件 职工 情况 合计 管理 人员 理论 教员 操作 教员 技术 人员 助工 工程师 助会 会计师 职工 情况 人 人 人 人 技术 人员 人 人 人 人 资金情 况 资金总额 万元 固定资产 万元 流动 奖金 万元 经营场 所 情 况 占地面积 ㎡ 教室面积 ㎡ 实验 室面积 ㎡ 经营场 所 情 况 教练场面积 ㎡ 辅助面积 ㎡ 其它 面积 ㎡ 教练车 辆及培 训能力 车 型 合计 教练车 辆及培 训能力 教练车数 辆 辆 辆 辆 辆 教练车 辆及培 训能力 培训能力 人 人 人 人 人 工商执照号 税务登记号 （吉林省运输管理局监制） 经营场所使用证明情况 地 址 总占地面积 ㎡ 教练场面积 ㎡ 教室面积 ㎡ 实验室面积 ㎡ 办公室面积 ㎡ 辅助面积 ㎡ 其它面积 ㎡ 驾校外貌照片 经营场所平面图 审核人： （吉林省运输管理局监制） 经营场 经营场所所有权证明 经营场所租赁合同 经营场所使用证明 审核人：  （吉林省运输管理局监制） 教练场地情况表 地 址 面 积 ㎡ 龙骨吊杆数 套 科目设施 项 是否硬化 是否封闭 教练场地照片 场地位置平面图 审核人：  （吉林省运输管理局监制） 场内驾驶训练科目照片 限宽门 坡路起车 侧位停车 连续障碍 曲线行驶 百米加减档 审核人： （吉林省运输管理局监制） 场内驾驶训练科目照片 直角转弯 单边桥 起伏路 龙骨吊杆（桩） 审核人： （吉林省运输管理局监制） 经营场所使用证明 教练场地所有权证明 教练场地租赁合同 审核人：  （吉林省运输管理局监制） 理论教室及维修排故实验室 理论教室位置 面 积 桌椅数量 备 注 ㎡ 套 维修、排故实习教室位置 面积 模拟器数量 备 注 ㎡ 套 审核人：  （吉林省运输管理局监制） 管理人员情况表 序 号 岗位职责 姓 名 性 别 年 龄 文化 程度 技术 职称 驾驶证号 1 理论教学负责人 2 驾驶操作训练负责人 3 教学车辆管理人员 4 结业考核人员 5 计算机管理人员 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 注：身份证、驾驶证、学历证书或职称证书扫描件附后。 审核人： （吉林省运输管理局监制） 管理人员照片、证件 照片 姓名 照片 照片 岗 位 理论教学 负责人 照片 岗 位 驾驶操作训练 负责人 照片 岗 位 照