子宫颈体肿瘤住院志.doc

竹山县 卫生院 子宫颈/体肿瘤住院志 床位号[床位号] 住院科室(住院科室) 住院病区:(住院病区) 住院号:[住院号] 姓名 ______ 性别____ 年龄____ 民族____ 出生地______ 身份证号_________________ 工作单位及电话_____________________________________________ 职业_________ 家庭（户口）住址及电话____________________________________ 婚姻状况________ 联系人地址及电话_____________________________ 联系人（与患者的关系）_______ 入院时间_____年___月___日___时___分 病史陈述者（姓名）______与患者的关系_______ 主诉： 现病史： 症 状 有/无 病 程 性 质 及 程 度 白带 多，中，少，长期白带增多；白色，水样，脓样，有恶臭 性交出血 多，中，少 阴道流血 大量，多，中，少；次数：经常，少次 下腹疼痛 剧痛，中，轻；持久性，阵发性 腰部酸痛 剧痛，中，轻；持久性，阵发性 小便刺痛 剧痛，中，轻，小便频数 既往史： 平素健康状况□：¨良好 ¨一般 ¨较差 疾病史（系统回顾：如有症状应在空行内填写发病时间及目前状况）： 呼吸系统症状□：¨1.无 ¨2.有___________________________________________________ 循环系统症状□：¨1.无 ¨2.有___________________________________________________ 消化系统症状□：¨1.无 ¨2.有___________________________________________________ 泌尿系统症状□：¨1.无 ¨2.有___________________________________________________ 血液系统症状□：¨1.无 ¨2.有___________________________________________________ 内分泌代谢症状□：¨1.无 ¨2.有_________________________________________________ 神经精神症状□：¨1.无 ¨2.有__________________________________________________ 生殖系统症状□：¨1.无 ¨2.有__________________________________________________ 运动系统症状□：¨1.无 ¨2.有__________________________________________________ 传染病史□：¨1.无 ¨2.有_______________________________________________________ 其他_______________________________________________________________________ 预防接种史□：¨1.无 ¨2.有 ¨3.不详 预防接种药品_______________________________ 手术外伤史： 手术□：¨1.无 ¨2.有 手术名称及时间:__________________________________________ 外伤□：¨1.无 ¨2.有 外伤情况及时间：__________________________________________ 输血史□：¨1.无 ¨2.有：¨1.全血 ¨2.血浆 ¨3.成分血 ¨4.特殊成分血 ¨5血液制品 血型（ABO）_____ Rh（D）______输血时间________ 输血不良反应□：¨1.无 ¨2.有 临床表现__________________________________________________________________ 过敏史□：¨1.无 ¨2.有 药物____________