急性心肌梗塞的溶栓治疗.ppt

溶栓治疗绝对禁忌症活动性出血怀疑夹层A瘤最近有头部外伤或颅内肿瘤(3mos)出血性脑卒中史6个月内的缺血性脑卒中2周大手术或创伤凝血功能障碍一个月内的胃肠出血第32页,共60页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗相对禁忌症高血压180/110mmHg＃活动性消化性溃疡＃脑血管意外史正用抗凝治疗延长CPR＃DM出血性视网膜病怀孕＃心原性休克？#以往为绝对禁忌症第33页,共60页，2024年2月25日，星期天溶栓过程中注意事项争分夺秒，越早越好迅速询问病史，有无禁忌症查相关化验，凝血系统，血型溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化（10小时后2小时一次）第34页,共60页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗的疗效溶栓剂与安慰剂比较：1994Lancet，荟萃分析，9个大临床试验GISSI－1，ISAN，AIMS，ISIS－2，ASSET，USAM，ISIS-3，EMERAS，andlatue方法：随机纳入溶栓及安慰剂组病例数：58600(总)第35页,共60页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗的疗效病例特点：68％有ST段抬高，4％新出现束支阻滞，其余为ST段压低或其它ECG不正常者62％6小时内来医院，90％患者75岁20％OMI病史，75％为男性，10％伴DM4％初始收缩期血压100mmHg14%窦速(100次/分)第36页,共60页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗的疗效结果1.从ECG来说前壁ST抬高及束支阻滞者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均从溶栓中获益。ST压低者，溶栓后死亡率上升。2．越早溶栓获益越大，每延缓1小时，死亡率增加2％。12h溶栓者几乎不获益3．年轻者获益更大：按比例死亡率降低，获益最大的为55岁者，但绝对死亡率降低获益最大者为55－74岁患者(病人比例大)。75岁者按比例死亡率降低最少，但其绝对死亡率降低与55岁者相似。第37页,共60页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗的疗效4．低血压及心动过速者显著获益(与传统观念不同)，因而溶栓治疗实用于这些患者，特别在无急诊PTCA之可能的情况下。5．有OMI史及DM患者，亦从溶栓中获益。6．从绝对死亡率降低的角度看4h内溶栓者每1000人可多救活约30人。6h内溶栓者,每1000人可多救活约20人7．溶栓组每1000人有3.9人发生额外脑卒中，多发生于0－1天，绝大多数为脑出血，在这4个人中，2例死亡，1例严重致残，1例不残。年龄大者易发生脑出血55岁者，脑出血的增加可以忽略不计第38页,共60页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗的疗效溶栓剂与溶栓剂之间的比较3个较早临床试验直接对比了不同溶栓剂之间的疗效?GISSI－2研究方法：20000例患者随机分为t-PA(100mg)组或SK(150万U)组，同时第2次随机分为肝素组(12500U皮下Bid)或安慰剂组所有患者接受阿司匹林治疗36％接受β－阻滞剂结果：SK与t-PA组的死亡率分别为8.5%及8.9%.第39页,共60页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗的疗效ISIS－3研究：方法：46000例患者随机分为SK，APSAC或t-PA组结果：5周的死亡率分别为10.5%、10.6%及10.3%出血性脑卒中的发生率t-PA及APSAC组略高于SK组(分别为0.7%0.6%及0.3%)第40页,共60页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗的疗效GUSTO－1研究：唯一证实t-PA治疗后死亡率低于SK者的试验41021例患者随机分为4组：①SK组(150万U)＋皮下肝素②SK＋静脉肝素③加速t-PA疗法＋静脉肝素④SK＋t-PA+静脉肝素加速t-PA疗法：100mg的2/3剂量在头30分钟内给予，剩余1/3在后1小时给予第41页,共60页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗的疗效结果：1．t-PA死亡率(30天)为6.3%，而SK及联合治疗组分别为7.3%及7.0%2．脑卒中，联合治疗组为1.64%,SK组为1.3%，t-PA组1.55%3．亚组分析：年龄75岁及前壁心梗者受益最大4．尽管t-PA组脑卒中的发生率在75岁的患者中较高，但该组的死亡及非致命性致残脑卒中联合终