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不稳定型心绞痛和非ＳＴ段抬高心肌梗死治疗指南解读 毛节明。 　 不稳定型心绞痛(ＵＡ)和非ＳＴ段抬高心肌梗死(ＮＳＴＥＭＩ)是美国急诊和住院的一个主要原因。大约60%的住院患者以ＵＡ为诊断而入院,且年龄大于65岁。在所有年龄组的患者中,46%为女性。本文推荐的诊断和治疗建议,得到了有力的临床证据和专家的支持。急 性冠脉综合征(ＡＣＳ)是指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的,与心脏原因死亡、心肌梗死及ＵＡ危险性有关的一组临床症状。本指南主要集中阐述该综合征的2个部分:ＵＡ和ＮＳＴＥＭＩ。 1．ＡＣＳ患者对分诊医务人员的要求及采集病史的要求 对具有下列主诉的患者,需要做进一步评估:①胸部疼痛、压迫感、沉重感,向颈部、颌部、肩背部及臂部放散的疼痛;②消化不良或“烧心”,恶心或与胸部不适有关的呕吐持续性气短;③虚弱、头晕、意识丧失。对有下列症状和体征主诉的患者,应立即启动ＡＣＳ处理程序:①非外伤原因的胸痛或剧烈的上腹痛,伴典型的心肌缺血或心肌梗死;②胸骨后压榨性疼痛、胸部压榨感、紧缩感、沉重感、烧灼感;③无法解释的消化不良或上腹痛;④疼痛向颈部、颌部、肩背部及臂部放散;⑤伴呼吸困难;⑥伴恶心和(或)呕吐;⑦伴出汗。如果存在这些症状,行心电图检查。对采集病史的要求:现病史要简要,有针对性,要包括胸痛的特点及是否可以被硝酸甘油缓解。要包括冠状动脉旁路移植术(ＣＡＢＧ)、经皮冠状动脉介入治疗(ＰＣＩ)、冠状动脉疾病(ＣＡＤ)、劳累性心绞痛或急性心肌梗死(ＡＭＩ)的情况。危险因素包括吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、家族史及使用可卡因。 2．初步评估和治疗 2.1　急诊或门诊表现　静息性胸痛时间大于20分钟、血流动力学不稳定或近期有晕厥或晕厥前兆而怀疑ＡＣＳ的患者,应立即送往急诊科或专门的胸痛门诊。其他怀疑ＡＣＳ的患者 可以送到急诊科、胸痛门诊或普通门诊治疗。 2.2　早期危险分层 2.2.1　早期危险分层的建议　①全部胸部不适的患者,应该确定ＣＡＤ引起急性缺血的可能性:高、中、低。②对有胸部不适的患者应给予早期危险度分层,分层的重点集中于心绞痛的 症状、物理检查发现、心电图发现和心脏损伤的生化标记物。③对发作的胸痛患者应立即(10分钟以内)做12导联心电图。对有与ＡＣＳ相符合的胸部不适发作史但胸部不适可以随时间缓解的患者,应尽快检查12导联心电图。④所有表现为ＡＣＳ胸痛的患者,均应测定心脏损伤的生物标记物。肌钙蛋白是心脏特异性标志物,所有的患者都应尽量测定。ＣＫ ＭＢ也可以测定。胸痛发作6小时以内心脏标志物阴性的患者,应在6～12小时内采集其他样本。⑤症状发作6小时以内的患者,除心脏肌钙蛋白以外,还应测定心脏损伤的早期标志物(如肌红蛋白或ＣＫ ＭＢ亚型)。 早期危险评估的建议　见表1。 表1　不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险 高度可能性 中度可能性 低度可能性 特征 具备下列任何一项。 缺乏高度可能性特征具备下列任何一项。 缺乏高或中度可能性特征具备下列任何一项。 病史 缺血症状在48小时期间恶化。 既往ＭＩ、周围或脑血管疾病,ＣＡＢＧ曾应用阿司匹林 胸痛的性质 静息性心绞痛发作时间超过20分钟 。 超过20分钟的静息性心绞痛已缓解,伴有中度或ＣＡＤ的可能。静息性心绞痛发作时间短于20分钟或因休息及含服硝酸甘油缓解。 过去2周内新发,加拿大心血管学会(ＣＣＳ)分级Ⅲ或Ⅳ级心绞痛,但无超过20分钟的静息心绞痛,含服硝酸甘油可缓解。 临床表现 最可能源于缺血的肺水肿,新出现或加重的ＭＲ杂音加重或新出现音、低血压、心动过缓、年龄大于75岁。 年龄大于70岁。 ＥＣＧ 静息性心绞痛伴短暂的ＳＴ段改变超过0.5ｍＶ,新出现的束支传导阻滞,新出现的持续性室性心动过速。 Ｔ波倒置大于0.2ｍＶ病理性Ｑ波。 胸部不适期间ＥＣＧ正常或无变化。 心脏标志物 ＴｎＴ或ＴｎＩ大于0.1μｇ/Ｌ。 ＴｎＴ轻度升高(0.01ＴｎＴ0.1μｇ/Ｌ)。 正常 　　　　　　　　　　　 2.2.3　早期分层的评估　几个大的使用多变量回归的临床研究对于早期危险进行了评估。与死亡有关的最重要的特征是年龄、心率、收缩压、ＳＴ段压低、心衰的体征和心脏标记物的 提高。根据这些分析应该是用危险评估的积分。Ａｎｔｍａｎ等确定了7项危险因子:①年龄大于65岁;②超过3项冠心病危险因素;③以前的冠脉堵塞;④ＳＴ段压低;⑤24小时以内超过2次心绞痛事件;⑥7天以内曾使用阿司匹林;⑦心脏标记物的提高。 2.2.4　心肌缺血症状加重非心脏原因的建议　初步评估可疑ＡＣＳ患者,应当包括寻找能够解释症状发生的非冠脉原因。 2.3　即刻治疗　①应当将病史、物理检查、12导联ＥＣＧ及初次心脏标记物测定结果结合起来,对患者的胸痛分为4类:非心源性胸痛、慢性稳定型心绞痛、可能