湖南省医院病理质量控制和方案.doc

湖南省临床病理质量控制与评价标准 一、 病理科的设置及基本条件 （一） 病理科的设置 1．一级各类医院及二级中医、口腔、传染病、皮肤病、整形外科等医院原则上不要求设立病理科。 2．三级各类医院及二级综合、中西医结合、肿瘤、儿童及妇产科专科医院具备条件者可设立病理科。但病理检查例数少、条件不具备者，原则上不宜建立病理科。特殊情况需设立病理科者，应经省病理质控中心论证考核，报卫生行政主管部门审核批准后方能设立。 （二）病理科的基本条件 1、人员配置 病理科业务人员的素质是保证病理诊断质量的最基本因素，各级医院必须严格按照规范要求，选派素质优良的人员从事病理工作。 （1）人员数量 1）工作量达1500例/年的医院，原则上设专职医师及技术员各1名；或按医院实际床位数，以每100张床位2名专业人员的比例设置。 2）医师与技术员的比例不得大于1:1，分工必须明确。技术员与医师不得相互兼职，也不得兼任非病理专业的工作，如内窥镜检查、外科等工作。三级以上医院因开展新技术及科研等需要，总人数及医技人员的比例应相应提高。 3）三级医院病理科主任须由副主任医师或以上职称人员担任，二级医院病理科主任须由主治医师或以上职称人员担任。 （2）病理医师及技术员的任职要求 1）病理医师 ①从2005年元月起，凡从事组织病理学和细胞病理学诊断医师必须由具有临床医学本科或以上学历，取得执业医师资格证书，经病理医师注册，并在规定培训基地进修病理专业1～1.5年，考核合格的人员承担。 ②目前虽未达上述要求学历，但已参加组织或细胞病理学诊断5年以上，并同时具备下列条件者，可从事病理诊断医师工作，并独立签署诊断报告： a、已取得执业医师资格证书，经病理医师注册； b、已有中级专业技术职称； c、已按规定要求在培训基地进修完成相应专业培训，考核合格。 2）技术员 ①应有医学院校大专或以上学历。 ②应在进修基地进行6个月以上的常规切片、冷冻切片、常用特殊染色及免疫组织化学培训，经考核合格，获得病理技术员培训合格证后，方可从事病理技术工作。 2、病理科用房 （1）二级甲类医院的病理科用房总面积不小于150m2，病理科应分别设置诊断室、巨检室、制片室、细胞室、档案室、标本存放室。 （2）三级甲类医院的病理科用房总面积不小于400 m2，除二级医院的病理科用房外，应设主任室、冷冻切片室、组织化学、免疫组化及学术活动室等。教学基地应有独立的进修学习工作室。 3、病理科基本仪器设备 （1）诊断用设备 1）双目带光源优质生物显微镜按1台/医师、1—2台/技术室装备。 2）三级医院最好装备多人共览显微镜、显微投影设备、图像传输设备、万能显微镜（荧光及摄影）。 3）有条件者，可装备冷冻切片会诊报告单传真设备。 （2）技术室设备 基本设备：包括优质脱水机、包埋机、染色机、封片机、石蜡切片机、冷冻切片机、离心机或专用的细胞离心机、冰箱、冷藏柜、恒温箱、病理切片漂烘仪、烤箱、空调、电脑及打印机等。 （3）病理科用房特需装备 1）巨检室：排风装置、热水器、专用下水道、空调。 2）制片室：排风装置、专用下水道、空调。 3）标本存放室：排风装置 4）有条件时，可设置标本传送专用管道。 （4）参考图书 病理科业务涉及临床各学科，所需工具书范围广且查阅使用频率高。医院应提供病理科专用图书资料。 二、临床病理质控评价的主要参数 （一）科室设置及人员要求 考核内容： （1） 科室用房、基本设施、设备。 （2）病理科各项工作量。 （3）医技人员配备（人数及比例）。 （具体要求参见第一章第二节） 检查方法： （1） 查科室现有设施、设备、人员的配备情况。 （2）查受检科室当年的工作量情况。 （3）查阅有关病理文本资料及登记情况。 3．评价与计分：不符要求者按项扣分。 （二）室内质控情况 1．考核内容 （1）室内质控各项制度、规范应健全完善，有章可依，落实到人。 （2）定期（每季度或按科实际情况每天报表）检查制片及诊断质量，及时发现问题，确保质量稳定，并做好室内检查评价记录和整改措施记录。 （3）严格执行标本验收、报告发送、登记、归档、资料借阅等制度，保证资料完整。 （4）定期检查实验用试剂及器械性能，并有检查、维修、保养等完整的记录。 （5）实行电脑管理。 （6）执行三级复片制和疑难病例集体讨论读片制。 （7）执行疑难病理送上级医院及省中心病理专家会诊组会诊的制度。 2．检查方法 （1）查室内质控制片、诊断质量检查记录本，了解室内质控评价情况。 （2）抽查部分档案，检查所订制度及规范的执行情况、报告发送期限，检查其对存在问题的整改措施和落实情况。 （3）检查使用计算机管理数据及病理资料存档等情况。 （4）检查疑难病理处理情况，如是否申请会诊，并进行登记等。 3．评价与计分