CHD合理用药及误区090331.ppt

 心血管病合理用药的常  见原则及其误区分析 中国医学科学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin 临床规范用药的前提动态比较性诊断 发病与未发病时比较 有症状与无症状 以前与现在 药前与药后 术前与术后 可比性、动态性、量化性 临床规范用药的基础科学评估CHD 病情危险分层：症、征、检查 临床证据 冠脉、心脏形态 循环、机械、电学功能 发病危险因素 社会、心理因素 临床规范用药的依据科学循证、个性策划 侦察—线索 观察 律师—求证 鉴别 法官—判案 诊断 司法—执行 治疗 督法—监督 预防 临床规范用药的核心规范、合理 循证医学—方向、路径 临床经验—具体、个性 患者倾向—顺从、配合 循证 指导 临床试验----科学指南----临床实 决策 践----防治效果 药物治疗学核心原则： 治疗强度 病情程度 相匹配 中庸之道，不偏不倚！ 高危强化，低危适度 临床用药的常见误区分析 （4） 用药不连续、调药非动态、未适应病情的快速多变 如心衰或合并严重低氧血症时： （1）若面罩吸氧疗效不佳时，血动学不稳，担心“辅助呼吸增加胸压”，未及时用呼吸机，可能低氧恶化； （2）担心“静脉与口服合用副作叠加”，故在用静脉药“滴定” 时，不合用口服药； （3）平稳后未能个性化摸索方案，未尽快达标，静脉及口服药等环节衔接不好，未能不断调整、平稳过渡，长期维效。 临床用药的常用原则（5） 药物相互作用及其与非物疗法的配合 合理用药原则： （1）疗效应该协同（1+12）或相加 (1+1=2); 至少(1+11) （2）副作用互相抵消或减弱； （3）用药风险与费用不增加； （4）方便，易维持，患者的顺从性好 他汀与胆固醇吸收抑制剂合用： 降脂疗效大大提高， 但无大剂量他汀的不良反应风险。 联用他汀药的降脂试验（2007年）  随机、双盲、平行对照试验: 254例 治疗8周 TG水平 200 mg/dl，但500毫克/dl 辛伐他汀（40mg）合用Omega-3 ethyl ester (3g/d)降低TG、VLDL-C较单用有非常显著的差异，长期治疗降低LDL-C有显著性差异。 长期联合用药未发现辛伐他汀与Omega-3脂肪酸的副作用，肝酶无明显改变，血清肌磷酸激酶水平亦无明显改变。 2007中国血脂异常防治指南建议 n-3PUFA制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床 n-3PUFA制剂可用于高甘油三酯血症，降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响 2-4g/d n-3PUFA时，可使TG下降25%-30% 可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。与他汀类药物或其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用 近来还发现n-3脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用 药物治疗学与导管介入PCI UAP、12小时内STEMI：首选PCI SAP、梗塞区无存活心肌的MI: 药物治疗：COURAGE、OAT试验 临床用药的常见误区分析 （5） 剂量不合适、未体现出个体化的原则 个体化倾向较大的药物，用药剂量未因人、因时、因病情变化而异。如，Beta阻滞剂： 起始剂量过小或过大，未以适当速度将剂量滴定（titration）至目标量 如：CCS-2:IV Beta阻滞剂后口服缓释剂200mg：对前壁AMI有益；RV/下壁AMI有害！ 应：据病情定起始量，如UAP：正用较大量、中青年患者、心功尚可，急需尽快使血压、心率达标 临床用药的常用原则（6） 药物与非药物密切配合，优势互补 (1）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症 (2）药物与其他疗法之间的主、配角地位 随时转换，应抓主要、兼顾一般 (3）综合评价效/险和效/价比值 (4）将指南与病人的具体情况相结合，还应良 好沟通和互动，使疗效最大化。 (5）长期坚持以下结合：治疗与预防，药物与 非药物，治疗与改善生活方式，生理与 心理疗法 分工协作，分层防治， 防治保康，全面获益 治疗性生活方式改变（TLC） 是调脂的基本和首要措施。TLC实施程序： (1).TLC行6-8周后，已达标/明显改善，继续TLC。否则：a).对膳食治疗再强化。 b).选降LDL-C的植物固醇。增加膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。