[重庆市社区卫生服务中心调查问卷.doc

重庆市社区卫生服务中心调查问卷 本社区卫生服务中心所在行政区：__________ 中心注册名称：_________________________ 中心详细地址：_________________________ 单位负责人：________________ 填表人：__________________ 联系电话：_________________ E-mail：______________ 填表日期：2008年________月_________日 填表说明： 一、旨在了解重庆市社区卫生服务中心现状，分析服务空间相关因素及信息化建设和利用情况，为促进社区卫生服务发展提供科学决策。 二、填表要求： 1、请只填写本中心的情况，不包括中心所属医院及下属卫生服务站的数据。 2、填表中请勿漏项，若某条目确实无相应数据，请在该条目处填“无”；若数据为零，请填“0”，不得空项。 3、填写数据要真实、可靠，字迹清楚。 一、中心基本情况 1、本中心建立时间（以卫生行政部门认可的时间为准）_______年________月 2、本中心举办主体为： （1）政府一级医院转型 （2）政府二级医院转型 （3）政府二级医院举办 （4）政府三级医院举办 （5）企事业单位举办 （6）社会团体举办 （7）个人举办 （8）其它 3、是否具有独立法人资格： （1）是 （2）否 4、是否已经纳入医疗保险定点机构： （1）是 （2）否 5、本中心最长服务半径为___________公里，服务面积为____________平方公里。 6、本社区户籍总人口数________人，本中心实际服务人口数（包括流动人口）________人。 7、现有正规病床数_____________张（不包括观察床）。 8、拥有1000—5000元设备数为_________台（件），5000—10000元设备数为________台（件），万元以上设备数为________台（件）。 9、本中心有社区全科医生_______人，其中已获得全科医师岗位培训合格证书的有_______人；社区护士___________人，其中获得社区护理岗位培训合格证书的有_______人。 10.1、中心业务用房使用面积为________平方米（不包括所属医院）。 10.2、业务用房来源： （1）完全无偿 （2）部分无偿 （3）自购 （4）租用 （5）其他 10.3、若为自购或租用，其资金来源为： （1）政府全部提供 （2）政府部分提供 （3）自筹 二、卫生服务在地理上的可及性 1、中心所处具体位置的道路交通状况： （1）道路较窄，只能步行 （2）道路略宽，可通出租车 （3）道路较宽，可通大型汽车，但无公交线路通过 （4）道路宽敞，有公交线路汽车通过 2、中心的位置是否处于十字路口： （1）是 （2）否 3、中心附近是否有公交车站： （1）无 （2）有 4、从社区卫生服务中心所处位置以中速步行到所辖社区的中心地带需要时间________分钟； 从社区卫生服务中心所处位置以中速步行到所辖社区的最远端需要时间_________分钟。 5、辖区内个体诊所和私人医院总数有__________个； 距社区卫生服务中心300米内是否有个体诊所或私人医院？ （1）无 （2）有 若有，则距社区卫生服务中心300米内个体诊所和私人医院的个数为_______个。 6、在本社区服务范围内是否有上级医疗机构？（1）无 (请跳至第三部分内容进行回答) （2）有 其中综合型医院个数为__________个，专科医院个数为_________个 7、在本社区服务范围内，从本社区卫生服务中心出发，以中速步行到最近的上级医疗机构需要时间_______分钟；以中速步行到最远的上级医疗机构需要时间_______分钟（注意：如果社区内没有上级医院，请填“0”，若只有一个上级医院，则请填第一个空，第二个空填“0”） 三、功能服务及收支情况 1、是否开展正规中医药服务（包括有中药房、具有执业资格的坐诊中医师等）： （1）是 （2）否 2、中心每天执业时间为________个小时 3、是否建立24小时值班制度？ （1）是 （2）否 4、是否设有呼叫服务？ （1）是 （2）否 5、是否开展主动服务的巡诊（不包括急、慢性病的呼叫服务）？ （1）是 （2）否 (请跳至本部分第6题进行回答) 2006年度巡诊总人次数为________人次，其中步行超过15分钟之外的服务区内巡诊人次数为_______人次；2007年度中巡诊总人次数为________人次，其中步行超过15分钟之外的服务区内巡诊人次数为________人次。（未开