肿瘤内科诊疗规范.doc

诊 疗 规 范 肺癌 乳腺癌 非霍奇金淋巴瘤 胃癌 大肠癌 【 肺 癌 】 前 言 肺癌是全球范围内大多数国家男女性恶性肿瘤死亡的首要原因，在我国几个大城市的发病率和死亡率也位居第一。近几十年来，尽管治疗方法和新药有了长足进展，但所有病期的肺癌5年生存率仍不足15％。目前，肺癌最主要的病因是主动或者被动吸烟。从1960s末期至1980s，美国男性吸烟的减少使本世纪初男性肺癌的死亡率降低。因此，我们应继续努力减少吸烟使肺癌的死亡率进一步下降。 筛查 尽管只有不到30％的肺癌患者诊断时为早期，但其中有相当一部分可能得到治愈。这种情况使人们对肺癌的筛查产生了兴趣。 ⒈胸部X线及痰细胞学检查：不推荐作为筛查方法（因为最近的随机、对照试验证实，这两项检查作为筛查不能降低肺癌的死亡率）。 ⒉在设计较好的临床试验中，我们仅推荐患者进行低剂量CT检查。 ⒊对可疑肺癌的患者，我们推荐进行痰细胞学、支气管镜、经胸腔针吸 （TTNA）、或者组织活检检查。 ⑴支气管镜检查对支气管内病变敏感性高，对直径＜2cm的外周病变敏感性差。 ⑵TTNA检查对恶性病变敏感性强。 ⑶细胞学检查可以较为准确地鉴别小细胞和非小细胞肺癌。 诊断方法及鉴别诊断 可疑肺癌的诊断方法取决于肺癌的类型（例如，小细胞肺癌或非小细胞肺癌），原发肿瘤的大小和部位，转移情况和患者的一般状况。 分期对于诊断是至关重要的。 对特定患者的研究包括仔细判断诊断的可靠性，以最大提高诊断的敏感性同时避免进行多种或不必要的有创检查。 分期 肺癌的正确分期非常重要（因为分期不同治疗的选择和预后显著不同）。 非小细胞肺癌的无创分期： 几项无创性影像学检查有助于发现胸内外病变。 ⒈胸部CT扫描有利于更好地发现肿瘤的部位，肿瘤组织的周围结构，是否有纵隔淋巴结肿大。遗憾的是，其鉴别纵隔淋巴结良、恶性的准确性太低。 ⒉全身正电子发射体层摄影（PET）扫描能够提供组织活性的功能性信息，其敏感性和特异性优于胸部CT扫描，而且，能够发现转移性病变。然而，PET扫描的阳性结果也见于非恶性疾病（例如感染），因此，对于可疑的恶性肿瘤需进行组织学检查加以证实。 ⒊临床检查包括完整的病史和体检，仍是转移性病变的最佳预测方法。 ⑴临床检查结果阴性，无需进行某些影像学检查，例如头部CT扫描，骨扫描或腹部CT扫描。 ⑵症状，体征，或体检结果认为存在转移病变，那么需要根据临床检查进行一系列影像学检查。 并不是前面所提及影像学检查的所有异常结果均意味着肿瘤，除非有转移病变的绝对证据，有组织学证实为恶性病变，患者才能进行肿瘤相关治疗，如根治性手术，化疗或放疗。 （二 ）有创分期： 目前有许多有创性分期的检查，包括纵膈镜，胸腔镜，经支气管针吸（TBNA），经胸腔针吸（TTNA），内镜超声下细针吸（EUS-NA）。每项检查均需要专业技术，有一定的危险，及一定的适应征。因此，它们之间无直接可比性，关键在于在不同的情况下选择最恰当的检查。 有创性分期检查常用于确诊，即使影像学已诊断肺癌。 首先选择假阴性率低的检查，此后选择敏感性高的检查。临床医生在选择一项有创性分期检查时，必须了解目前的问题及检查的价值。 ⒈检查的目的是确诊时，可选择TBNA(或EUS-NA)，因为其敏感性高，并发症低。 ⒉检查的目的确定是否累及纵膈淋巴结时，可选择纵膈镜。 ⒊检查的目的是确定纵膈淋巴结是否为恶性时，一般也选择纵膈镜，尽管TBNA，TTNA和EUS-NA在某种情况下可能也是合理的选择。 然而，选择检查也将取决于专家的意见，患者特异性解剖和生理考虑。最佳检查的选择最好是通过多学科讨论。 治疗 （一）原则 1．Ⅰ期非小细胞肺癌的治疗 Ⅰ期非小细胞肺癌定义为：原发肿瘤T1或T2，无肺门或纵膈淋巴结转移（N0）或无远处转移（M0）。 符合这一分期的患者应考虑进行较强的局部治疗，有可能达到治愈。 （1）手术：建议行全叶或更大范围切除术（叶切除术，肺切除术）而不是仅行分叶切除术（楔形切除术，肺段切除术）。尚无充分证据证明一种切除方法（开胸术，创伤最小的手术）优于另一种。系统取样或全纵膈淋巴结清扫术能改善病理分期，但在治疗上尚未被证实。 （2）化疗：Ia期尚无证据支持常规进行辅助或新辅助化疗。Meta分析显示Ib期以上术后进行辅助化疗可以改善生存。近期Ⅱ期试验认为，新辅助化疗是可行和安全的，更大规模的Ⅲ期试验正在评价这种治疗方式。 （3）放疗：不能手术的患者应以放疗为主。Ⅰa期NSCLC患者进行辅助或新辅助放疗未证明受益。 2．Ⅱ期非小细胞肺癌的治疗 根据临床检查，Ⅱ期非小细胞肺癌只占所有非小细胞肺癌患者的5%。而且，由于Ⅱ期非小细胞肺癌包括T1-2N1或T3N0，因此这期患者具有异质性。根据定义，肿瘤侵犯胸壁顶端，纵膈，横隔膜，甚至主支气管，均为T3。因此关于每个不同组的治疗可