医疗投诉登记表.doc

医院投诉登记表 投诉方式：□来电 □来访 □来信 □其他 投诉人姓名 与患者关系 患者姓名 患者性别 患者年龄 住院/门诊号 投诉时间 被投诉科室/人员 联系电话 邮政编码 地 址 投诉内容 投诉人签字确认： 年 月 日 当事人经过： 签字： 年 月 日 科室意见及整改措施： 签字： 年 月 日 调查核实情况： 记录： 年 月 日 医院领导阅示： 记录： 年 月 日 反馈意见： 记录： 年 月 日 审核人 卫生部办公厅 2009年11月26日印发 校 对：范 晶