预防接种服务群众满意度调查问卷.docx

预防接种服务群众满意度调查问卷 调查对象编号： 尊敬的女士/先生：您好! 我是疾病预防控制中心工作人员，非常感谢您能抽出宝贵的时间与我们交流，我们正在进行一项关于预防接种服务群众满意度的调查，请跟据您本人的真实意愿回答问题，谢谢您的配合！ 一、基本情况 被调查者与受种者关系：本人口 父/母口 祖父母/外祖父母口 其他口 被调查者文化程度：初中及以下口 高中/大中专口 大学及以上口 被调查者职业：工人口 农民口 学生口 事业单位/政府公务人员口 公司职员口 家庭主妇/待业口 自由职业口 其他口 二、接种门诊 1.总体评价:非常满意口 满意口 一般口 不太满意口 不满意口 2.去接种门诊方便性: 非常满意口 满意口 一般口 不太满意口 不满意口 3.接种门诊整体环境:非常满意口 满意口 一般 不太满意口 不满意口 4.专业水平:非常满意 满意口 一般口 不太满意口 不满意口 5.服务态度:非常满意口 满意口 一般口 不太满意口 不满意口 三、接种实施 6.预检告知环节:非常满意 满意 一般 不太满意 不满意口 7.接种实施环节:非常满意口 满意口 一般口 不太满意口 不满意口 8.留观环节: 非常满意 满意口 一般口 不太满意口 不满意口 9.是否咨询过预防接种相关问题: 否口 是口 如是，对于问题解答: 非常满意口 满意口 一般口 不太满意口 不满意口 10.宣传: 非常满意口 满意口 一般口 不太满意口 不满意口 四、您觉得需要改进的方面 环境方面口 服务态度口 专业水平口 接种门诊开放时间口 接种等候时间口 预检告知口 接种实施口 留观口 宣传口 其他