外院正畸拆除托槽免责协议书7篇.docx

外院正畸拆除托槽免责协议书7篇

篇1

甲方（患者）：

乙方（医院）：

鉴于甲方在乙方医院进行了正畸治疗，并安装了托槽，现因治疗结束需要拆除托槽，为了明确双方的权利和义务，特签订本协议。

一、协议内容

1.甲方在乙方医院进行了正畸治疗，并安装了托槽，现因治疗结束需要拆除托槽。

2.乙方医院同意为甲方提供托槽拆除服务，但甲方需支付一定的拆除费用。

3.甲方需按照乙方医院的规定，按时前往医院接受托槽拆除手术。

4.在托槽拆除过程中，如果发生意外情况，乙方医院将尽力协助甲方处理。

5.甲方需承诺在托槽拆除后，严格遵守乙方医院的术后护理建议，确保治疗效果不受影响。

6.如果甲方在托槽拆除后，因个人原因未能遵守术后护理建议，导致治疗效果受到影响，乙方医院将不承担任何责任。

7.甲方需知晓并同意，托槽拆除手术并不保证完全无风险，手术过程中可能出现意外情况，如托槽断裂、牙齿松动等，乙方医院将尽力避免此类情况的发生。

8.如果因不可抗力因素导致乙方医院无法按时完成托槽拆除手术，乙方医院将及时通知甲方，并尽力协助甲方寻找其他解决方案。

9.甲方需知晓并同意，托槽拆除费用不因不可抗力因素而退还。

10.本协议自双方签字之日起生效，直至托槽拆除完成并确认治疗效果为止。

二、协议生效时间

本协议自双方签字之日起生效。

三、协议变更和解除

1.本协议一经签订，具有法律约束力，双方应认真履行。

2.如果因不可抗力因素导致本协议无法继续履行，双方可协商解除本协议。

3.除不可抗力因素外，任何一方不得擅自变更或解除本协议。如需变更或解除本协议，应提前与对方协商，并达成书面协议。

四、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.如果双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

3.在争议解决过程中，双方应继续履行本协议中未涉及争议的其他部分。

五、其他约定事项

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。具有同等法律效力。

3.乙方医院需保留甲方托槽拆除手术的相关记录，以便后续治疗参考。

4.甲方需严格遵守乙方医院的各项规定和术后护理建议，确保治疗效果不受影响。如有违规行为，乙方医院有权要求甲方承担相应的法律责任。

5.本协议自双方签字之日起生效，直至托槽拆除完成并确认治疗效果为止。如有未尽事宜或疑问，请及时联系医院相关部门进行处理。

篇2

甲方（患者）：_________，身份证号码：_________，联系电话：_________，住址：_________。

乙方（医疗机构）：_________，医疗机构地址：_________，联系电话：_________。

鉴于甲方在乙方处进行了正畸治疗，并安装了托槽，现因甲方个人原因需要拆除托槽，为了明确双方的权利和义务，达成以下协议：

一、甲方的权利和义务

1.甲方有权要求乙方提供安全、有效的正畸治疗服务，并安装质量合格的托槽。

2.甲方有权要求乙方提供详细的正畸治疗计划，并了解治疗过程中的注意事项。

3.甲方应按时向乙方支付正畸治疗费用，并遵守乙方的治疗规定和流程。

4.甲方应积极配合乙方的治疗工作，确保治疗过程的顺利进行。

二、乙方的权利和义务

1.乙方有权要求甲方按照约定的费用标准支付正畸治疗费用。

2.乙方有权要求甲方遵守乙方的治疗规定和流程，确保治疗过程的顺利进行。

3.乙方应提供安全、有效的正畸治疗服务，并安装质量合格的托槽。

4.乙方应提供详细的正畸治疗计划，并告知甲方治疗过程中的注意事项。

三、拆除托槽的费用及责任承担

1.甲方需要拆除托槽时，应支付拆除费用人民币_________元。该费用包括但不限于拆除托槽的人工费用、材料费用等。具体费用以乙方提供的为准。

2.甲方应在支付拆除费用后，按照乙方的规定进行拆除操作。在拆除过程中，甲方应积极配合乙方的治疗工作，确保拆除过程的顺利进行。

3.如果因甲方原因导致拆除失败或造成其他损失，甲方应承担相应的责任和费用。

4.如果因乙方原因导致拆除失败或造成其他损失，乙方应承担相应的责任和费用。但乙方有证据证明是甲方原因导致的情况下除外。

四、其他事项

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。协议一式两份，