医保监控产品介绍.pptx

医疗服务监控产品介绍 1、概述 2、医疗服务监控系统设计 3、医疗服务监控系统实施 什么是医疗服务监控系统？ 医疗服务监控系统是一个独立的系统，通过规则引擎配置，对医疗就诊和结算信息数据进行自动分析监控，进行疑点处理的软件系统。 目标：利用信息化手段，支持医疗保险监控稽核工作，促进事后监管向事前、事中监管转变，加大对医疗违规尤其是欺诈骗保行为的惩戒和威慑力度，保障基金安全。 医疗服务系统简介 覆盖面积扩大 从覆盖城镇职工发展到覆盖全体城乡居民 待遇水平提升 普遍开展门诊统筹，报销比例、支付限额大幅提升 服务提升 普遍实现即时刷卡结算，异地医保结算已推行 背景 医疗保险基金管理趋势 医保基金监管中的问题 参保人 医师 医疗服务机构 利益驱动 医师 原监管模式面临困境 违规欺诈行为隐蔽 就医量大 监管人员有限 实时性要求高 专业性强尺度把握难 分布范围广 人工审核监管模式 基础版本 本地需求 银海医保监控系统 建设思路 起步定位于门诊，重点是门诊大病，兼顾住院的成熟做法 基于稳定规则的事前、事中控制在结算系统实现， 本次建设重点是事后监控，不要求完全实时 制订标准，指导地方信息标准化工作；地方根据基础指标完备程度，灵活调整本地应用的监控规则 重在监控，包括部分以监控为目的的分析 事后控制 建设内容 业务流程 业务架构 医疗服务监控系统可以应用在目前存在的所有医保联网结算数据的系统上，根据用户的数据情况可以采用不同的监控规则。区别仅在于某些地方由于基础数据的不完备而导致个别监控设想不能顺利实现。而且户业务成熟度不高的地方推广使用上有一定难度。 医疗服务监控系统的应用 应用服务 Ta+3 数据库 Oracle 中间件 Weblogic 事业部涉及技术路线 安装环境 实时同步生产库数据到监控交换库 1 编写过程增量生成基础指标数据 2 通过预先设置好的规则自动产生疑点数据 3 实现步骤 通过监控系统对疑点进行处理 4 主要由事业部负责 具体实施步骤见《医疗监控实施指南》文档 医辽监控项目实施 实施难点