咸阳市中小学教师培训2013年度学分认定申请表(填写样表).doc

附件2 咸阳市中小学教师培训______年度学分认定申请表 县区： 填报日期： 姓名 性别 任教学科 学历 工作 单位 职称 联系电话 参加 教师 培训 情况 培训项目和内容 培训起至时间 培训组 织单位 培训学时 拟认定学分 集中培训 远程培训 小计 校本研修 小计 拟认定学分合计 （以上由教师本人填写） 所在学 校审查 意见 经审查，该同志 年度已完成集中培训、远程培训 学分、校本研修 学分。本年度累计取得 学分。 审查人: （盖章） 年 月 日 县市区 审核确 认意见 经审核，该同志 年度实际完成集中培训、远程培训 学分、校本研修 学分。本年度累计取得 学分。 审核人: （盖章） 年 月 日 注：1、此表一式三份，市级学分认定后，个人、学校和县市区教育局各存一份；2、学分认定相关材料的复印件经学校审查人签字并加盖学校印章后装订在其中一份申请表后，市级学分认定后，学校作为教师继续教育档案进行保存；3、培训项目和内容较多不够填写时，可增加行。 咸阳市中小学教师培训2013年度学分认定申请表 （样表填写模式） 县区：泾阳县 填报日期：2014年4月15日 姓名 张小英 性别 女 任教学科 初中语文 学历 大学 工作 单位 泾阳县姚家巷中学 职称 一级语文教师 联系电话 1座机电话号码33 参加 教师 培训 情况 培训项目和内容 培训起至时间 培训组 织单位 培训学时 拟认定 学分 集中培训 远程培训 陕西省中小学教师专业技术继续教育培训（县级） 2013年*月*日-*月*日 泾阳职专 新课标培训（市级集中） 2013年*月*日-*月*日 咸阳师院 陕西省中小学教师技术能力（初级）培训（省级远程） 2013年*月*日-*月*日 华南师大 “国培计划（2013）”——陕西省农村中小学骨干教师专业能力提升置换脱产研修项目（国家级集中） 2013年*月*日-*月*日 陕西师大 “国培计划（2013）”——农村中小学教师校本研修远程培训项目（国家级远程） 2013年*月*日-*月*日 中国教师研修网 小计 校本研修 小计 拟认定学分合计 （以上由教师本人填写） 所在学 校审查 意见 经审查，该同志 2013 年度已完成集中培训、远程培训24学分、校本研修 / 学分。本年度累计取得 24 学分。 审查人: （盖章） 2014年5 月31 日 县市区 审核确 认意见 经审核，该同志 2013 年度实际完成集中培训、远程培训24学分、校本研修 / 学分。本年度累计取得 24 学分。 审核人: （盖章） 2014年5月31日 填表说明：1、各级各类培训名称，需按要求规范填写培训项目的完整名称、级别类别； 2、各级各类培训的学时，按继续教育证书登记的学时进行填写； 3、各级各类培训的学分，严格按照“咸阳市中小学教师培训学分计算标准”进行折算认定，学时换算学分时出现小数的，按照“四舍五入”标准，小数点后保留一位有效数字。 -12- -1-