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异地医保备案个人许诺声明

本人，__________（姓名）、__________（身份证号码），在

此向__________（所在地）医保机构声明：

1.本人已经了解并同意异地医保备案的相关政策和要求，并愿

意按照规定的程序进行备案。

2.本人确认在异地就医期间，将按照医保政策的规定享受医疗

服务，并承担相应的个人支付部分。

3.本人承诺提供的备案材料和信息真实、准确，不存在任何隐

瞒、虚假情况。

4.若本人提供的备案材料和信息有任何不实之处，或发生异地

就医期间违规行为，本人将承担相应的法律责任和后果。

5.本人同意异地医保备案机构对本人的备案材料和信息进行审

核和核实，并在备案成功后愿意接受相关监管和管理。

6.本人了解异地医保备案过程中可能需要提供个人隐私信息，

本人同意该信息在合法、安全的前提下用于备案和管理。

7.本人同意遵守医保政策的相关规定，并配合医保机构进行必

要的调查和核实。要的调查和核实。

8.本人承诺将及时更新个人信息和备案材料，如有变动，将主

动通知异地医保备案机构。

9.本人了解异地医保备案的具体流程和时间要求，并同意按照

规定的时间和程序完成备案。

10.10.本人保证遵守异地医保备案的各项规定和要求，如有违反，

愿意承担相应的责任和处罚。

本人郑重声明以上内容真实、准确，并愿意承担由此产生的法

律责任。

日期：_______年_______月_______日

签名：_________________