异地医保备案申请书范本.docx

尊敬的医疗保障局：

您好！我是某某省的参保人员，因工作或生活需要，经常在异地居住。为了方便我在异地就医时能够享受到医疗保险待遇，特此向贵局申请办理异地医保备案。

一、个人信息

1.姓名：某某某

2.性别：男/女

3.出生日期：××××年××月××日

4.身份证号码：××××××××××××××××

5.社会保障卡号码：××××××××××××××××

6.联系电话：××××××××××××××××

7.邮箱地址：××××××××××××××××

二、异地居住情况

1.现居住地：某某省某某市某某区（县）

2.居住原因：工作/学习/生活等

3.预计居住时间：××××年××月××日至××××年××月××日

三、异地就医需求

1.就医医院：某某医院（异地医院）

2.就医科室：某某科

3.就医原因：疾病治疗/体检/康复等

四、申请理由

1.作为参保人员，我有权利在异地就医时享受到医疗保险待遇。

2.异地就医时，常常面临报销程序繁琐、费用较高的问题，希望通过办理异地医保备案，简化报销流程，降低医疗费用。

3.办理异地医保备案有利于我更好地规划就医计划，提高就医效率。

五、承诺事项

1.我承诺提供的个人信息真实、准确、完整。

2.我承诺在异地就医时，遵守医疗保险相关规定，合理使用医疗资源。

3.我承诺在异地就医期间，如有变更居住地或就医情况，将及时向贵局申请变更备案信息。

六、申请材料

1.个人身份证复印件

2.社会保障卡复印件

3.异地居住证明（如租房合同、工作证明等）

4.异地就医医院证明（如就诊证明、住院证明等）

请您审阅我的申请，并尽快办理异地医保备案。在此感谢贵局对我申请的关注和支持！

此致

敬礼！

申请人：（签名）

××××年××月××日