门诊特殊慢性病定点医疗机构转诊备案一次性告知单.doc
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一次性告知单
同志：
你于年月日办理门诊特殊慢性病定点医疗机构转诊备案事项时，经审查，申请办理事项的资料不齐全，需要补齐以下材料后方可办理：
□医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证）
□《广西基本医疗保险转统筹地区外就医证明》
□转往的就医地定点医疗机构出具的继续治疗意见（有治疗周期描述）及病历资料（已有转诊审批信息，需继续治疗的提供）
□其他：
备注：需补的材料在项目前□处打“√”。
签收人：（签字） 经办人：（签字）
年月日
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