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门诊特殊慢性病定点医疗机构变更、扩诊申请一次性告知单.doc

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一次性告知单

同志:

你于年月日办理门诊特殊慢性病定点医疗机构变更、扩诊申请事项时,经审查,申请办理事项的资料不齐全,需要补齐以下材料后方可办理:

□《门诊特殊慢性病定点医疗机构变更、扩增申请表》

□居民身份证或社会保障卡

□其他:

备注:需补的材料在项目前□处打“√”。

签收人:(签字) 经办人:(签字)

年月日

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