培训课件--股骨转子间骨折的分型与治疗.ppt

一例Gamma钉术后发生股骨干骨折，使用加长Gamma钉进行了翻修。 第三代Gamma钉特点： 1.近端直径减少至15.5厘米，远端减少至11厘米，减少内置物的体积，减少15-20％的切骨量 2.三种颈干角设计130、125、120，便于术中灵活选择 3.自攻拉力螺钉，减少切出的发生，节省时间 4.防旋螺钉设计，仅允许拉力螺钉进行单向滑动，便于骨折端进行加压 5.远端锁钉可以选择动力或静力交锁 PFN Gamma钉的不足主要为头颈钉为单钉，抗旋转力不足，另一不足为远端应力集中，致股骨干骨折。在认识到Gamma钉的不足之后， 1996年，AO／ASIF对Gamma钉进行改良，推出了股骨近端髓内钉PFN(proximal femoral nail) 。 改良包括： 将头颈钉设计为双钉防旋； 锁定远端主钉加长防止应力集中； 减小直径不必扩髓； 髓内钉外翻角6°方便主钉打入； 远端锁孔呈椭圆形允许纵向滑动。 PFN秉承了髓内固定的传统优势，其承受应力的轴心比DHS，DCS等板侧式固定向内移，抗疲劳能力增大，对骨折是否稳定的要求不高，手术显露及创伤小，可早期负重。 Z字效应 PFN的缺点是拉力螺钉或防旋钉退出造成的z字效应。 PFNA(proximal femoral nail antirotation) PFNA是改进的PFN 系统 （1）PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定 刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4．5～9 mm)，确保最大程度的骨质填压。螺旋旋转进入骨质，对骨质起填压作用。当刀片锁定后，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出、抗旋转及抗内翻畸形能力比传统的螺钉系统高。 （2）PFNA在主钉上有以下改进： ① 主钉设计为空心，便于引导置入主钉，创伤小;主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。 ②PFNA远端只有一个锁定孔，可选择静态或动态锁定。 ③ 主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，打入更方便、避免局部应力的集中，减少断钉及钉尾处再骨折的发生率。 PFNA适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处骨折的病例同样适用，有利于患者的早期负重。其次PFNA仅需打人1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者。 对于股骨转子间骨折，使用髓内钉的好处有二点： 一是闭合复位内固定，保护了骨折断端的血供不因手术进一步破坏，且扩髓过程中的碎骨泥相当于植骨。 二是中心位固定相对于髓外固定力臂更短，生物力学性能较好。髓内钉固定更加符合股骨近端的生物力学，尤其是内侧缺乏支撑的不稳定性骨折，有充分的优势。 人工关节置换术 转子间骨折在患者骨质疏松严重、骨折粉碎程度高时，可考虑行人工假体置换，但对于活动要求不高、而且预期寿命不长的老年患者而言，这一较大手术就显得没有必要。 有类风湿关节炎的患者（即使类风湿关节炎未累及髋部）发生转子间骨折时，通常考虑使用人工关节置换术而不是采用修复的处理方法 人工假体置换对较少发生的转子间骨折骨不连、内固定失败及病理性骨折是一种有效的补救方法。 积水潭医院《骨折》推荐：选择不同的内固定方法，除根据医生操作技术熟练程度，内置物供应情况及价格等因素外，仅由原始骨折类型，骨折粉碎程度以及骨质疏松严重程度去综合分析，或可得出以下意见：DHS适用于AO分类之A1和A2.1型稳定转子间骨折，如果患者骨折虽稳定但有严重骨质疏松亦应首选带锁髓内针。对于A2.2，A2.3型和A3型应选用带锁髓内针。 谢谢 ！ 股骨转子间骨折分型与治疗 陆圣君 转子间处于股骨干与股骨颈的交界 处，是承受剪式应力最大的部位。 股骨距的存在决定了粗隆间骨折的稳定性。 股骨距：由于力线分布的特殊性， 在股骨颈、干连接的内后方，形成 致密的纵形骨板，称为股骨距。 板状面稍成弧形，沿小转子的前外 侧垂直向上，上极与股骨颈后侧骨 皮质相连，下极与小转子下方的股 骨干后内侧骨皮质融合，前缘与股 骨上端前内侧骨皮质相连，后缘在 股骨上端外后侧相连。 这个骨小梁图案最早由Ward描述。自股骨头顶扇形分开止于股骨颈内侧的骨小梁是初级压力骨小梁，这是股骨近端最致密的松质骨，且将身体的重量传递至肢体远端。自股骨头窝骨皮质外侧到大转子远侧的弧形结构是初级张力骨小梁组。次级压力和张力骨小梁组分布于股骨颈外侧皮质，Ward三角是骨小梁结构相对缺乏区域。 两个概念需要明确：Ward三角和Singh指数 1978年Singh提出用X线测量骨小梁形态以衡量骨的机械强度，根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。Ⅵ～Ⅰ级，Ⅵ级是指所有的5