培训课件-冠心病脑梗后遗症患者的护理病例讨论.ppt

八.Braden评分量表 九.入院病人压疮危险因素分析流程 用BRADEN SCALE 进行评分 是 否 新病人入院 低危 15-16分 高危 10-12分 中危 13-14分 是否压疮高危病人 填写压疮报表 并在护理记录单上记录 存在的问题 活动方式 和活动 能力 感觉 潮湿 营养 摩擦和 剪切力 上报科 护士长 十.压疮的预防措施 七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班 更换卧位 保护骨隆突处和支持身体空隙处 半卧位时床头抬高勿超过30度 避免局部组织长期受压 避免局部刺激 促进局部血液循环 改善机体营养状况 增加病人的活动 增加病人及其家属有关健康知识 挂“防压疮”警示标示。 1 皮肤面感觉:感觉功能的下降已被认为是压疮的高危因素。 2 防止干燥：可使用润滑剂以维护皮肤的生理功能，如润肤露保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力，每天早晚擦洗受压部位。 3 失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁。 护理细节： 1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。 2、当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者 3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管 4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。 5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 护理重点--皮肤的护理 护理诊断：有受伤的危险 预期目标：环境安全，并有保护措施，无意外损伤 护理措施 （1）保持病房安静，减少不良刺激。 （2）拉起床档，并将病床保持在最低位置 （3）烦躁病人给予保护性措施使用约束带。 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险 预期目标：皮肤完整无破损 护理措施 （1）保持床单位干燥整洁。 （2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 （3）进高蛋白高维生素富热量食物。 （4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 （5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 谢 谢 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 冠心病脑梗塞后遗症患者的护理疑难病例讨论心血管病科一病区 戴咏2014年4月 1.学习偏瘫患者护理的相关知识。 2.熟练应用跌倒、坠床评估表及时评估该患者跌倒、坠床危险因素，制定防范措施，保障患者护理安全。 3.熟练应用Braden压疮评分表及时准确对该患者进行评估，制定预防措施，避免压疮发生。 4.通过此次疑难病例讨论，可以培养护士在护理工作中发现问题、收集资料、独立思考、解决问题的能力，在讨论过程中锻炼语言表达能力及思维能力，提高护士的综合水平。 讨论的目的 床号：1床 姓名：吕益清 住院号：1407735 性别： 男 年龄：70岁 族别： 汉族 职业：退休 婚姻：已婚 入院日期：2014-03-20 12:20 入院方式：轮椅推入 主诉：反复胸闷、胸痛12年，伴气短、双下肢水肿20天 病史资料 患者于2002年开始常于活动及激动时易出现胸闷、胸痛不适，感心前区手掌大小位置闷痛、刺痛不适，休息及情绪缓解可好转，持续3-5分钟，多次就诊于当地医院，诊断为“冠心病”，2004年来我院就诊，行冠脉造影后行冠脉支架 术植入一枚支架，胸闷、胸痛反复发作。此次约于20天前无明显诱因出现气短、双下肢水肿，尿量较前减少，每日尿量约300ml，伴咳嗽、咳痰，，可咳出少许白色泡沫痰，需高枕卧位，无端坐呼吸，无恶心、呕吐，在1团医院治疗10天（具体不详），病情无明显好转，现为求进一步诊治来我院就医，门诊以“冠心病”收住我科。病程中患者神志清，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠差，大小便失禁，尿量较前减少。 病史资料：现病史 平素健康状况较差，既往冠心病史12年，10年前在我院行冠脉支架植入术，2003年因“Ⅲ度传导阻滞”行起搏器植入术，2012年在我院更换起搏器，2012年患脑梗塞，遗留失语、大小便失禁、右侧肢体偏瘫、进食水呛咳。 病史资料：既往史 查体：体温：36.5℃，脉搏60次/分，呼吸15次/分，血压(左上肢）111/75mmHg。口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界不大，心率60次/分，起搏器心律，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢轻度水肿。右侧上下肢肌力Ⅰ级，左侧上下肢肌力正常。心电图：起搏器心律。 病史资料：查体及专科