[临床医学]肺血栓栓塞.ppt

血栓性疾病 河北大学附属医院 心内科 尹博英 血栓栓塞性疾病 ——急诊诊断与治疗 血栓栓塞性疾病的现状 高发病率 高致残率、病死率 全球每年有1500万人死于血栓栓塞性疾病 我国每年病死人数100万 治疗不规范 少预防 认识血栓： 常见血栓栓塞性疾病 急性冠脉综合症（ACS） 不稳定性心绞痛（UA） 非ST段抬高性心肌梗死 （NSTEMI） ST段抬高性心肌梗死 （STEMI） 心脏性猝死（SD） 动脉粥样血栓形成 ACS的疾病谱 ACS的病理生理基础 ACS治疗的发展历程回顾 ACS的救治要点 STEMI患者的急诊转运与再灌注策略 急诊室处理——ACS的快速识别处理流程 急诊室处理——ACS的快速诊断 急诊室处理——ACS的快速诊断 急诊室处理——ACS的快速诊断 不要遗漏不典型的ECG 超急期的“高大T波” S-T普遍压低 V1-6 R波规律失常 新的左束支传导阻滞 原为倒立的T波突然直立 右室梗死 RV3-5 后壁梗死 V1、V7-9 急诊室处理——ACS的快速诊断 ACS危险分层的的临床意义 STEMI应选择何种再灌注治疗？ STEMI应选择何种再灌注治疗？ 直接PCI治疗 直接PCI治疗 直接PCI治疗 溶栓治疗的首选条件 溶栓后冠脉再通的判断 NSTE-ACS的药物治疗 常见血栓栓塞性疾病 PTE的常见临床表现 呼吸困难 80-90% 胸痛 59.9 % 心绞痛样胸痛 40-70% 胸膜炎性胸痛 4-12% 咳嗽 20-37% 咯血 11-30% 心悸 10-18% 晕厥 11-20% 惊恐、濒死感 55% PTE的常见临床表现 DVT的临床表现 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 血栓形成条件及危险因素 PTE的常规筛查方法 PTE的常规筛查方法 胸部X线平片 多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中。 血浆D-二聚体(D-dimer)　 D-二聚体对PTE诊断的敏感性达92%～100%,但其特异性仅为40%～43%左右。 D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。 PTE的影像学检查 超声心动图 外周血管超声检查 核素肺通气/灌注扫描　 螺旋CT与肺血管造影 PTE的辅助检查 PTE的临床表现分型 急性PTE危险分层 PTE危险分层及相关治疗 高危PTE诊断流程图 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程 可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则） 低度或中度可能 高度可能 D－二聚体 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 不治疗 治疗 无肺栓塞 有肺栓塞  不治疗 治疗 溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。 高危PTE的急诊救治 2008年溶栓建议 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 低危患者不推荐溶栓治疗。 高危PTE的急诊救治 中低危PTE的急诊救治 DVT的急诊治疗 常见血栓栓塞性疾病 缺血性脑卒中(AIS)与心房颤动 动脉粥样硬化性血栓 50% 腔隙性梗死 25% 心源性栓子 20% 卒中病因众多 房颤的危害 房颤的发生率 Framingham 卒中风险评估(FSP) AIS急性期治疗策略