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颈椎病的诊断与治疗山东省立医院骨科张佐伦

定义颈椎病是指因颈椎间盘退行性变及其继发性改变刺激或压迫邻近组织，引起的各种症状和体征。

临床分型及其治疗原则

颈型又称颈椎骨关节炎，较为常见临床特点：颈肩痛或僵硬感，病变间隙局限性压痛X线表现：颈椎曲度变直或反曲，间隙变窄，增生不稳

颈型常合并肌筋膜炎应排除落枕、肩周炎、风湿性肌炎、肿瘤、结核、肌肉劳损（职业所致）等

颈型治疗：理疗、热敷、推拿、按摩、中草药内服外敷、颈领保护、牵引、休息、良好的睡眠姿势。预防：防止长期伏案工作避免受凉，提倡作保健操。

C5/6后缘巨大骨刺，但椎管矢状径较大，无神经压迫症状，诊断为颈型颈椎病

神经根型由于颈椎间盘突出、骨刺、神经根管狭窄，对神经根造成刺激或压迫，引起的神经根受损症状及体征。

神经根型疼痛与麻木范围与受累神经分布区相一致。感觉减退或过敏、肌力和腱反射减弱、颈肩区压痛、压颈及臂丛神经牵拉试验阳性。

神经根型应与胸廓出口综合症、肿瘤、麻风、周围神经炎、运动神经元病等相鉴别。

神经根型X线片表现颈椎退变，以斜位片为著，可显示病变节段椎间孔变形。CT及MRI横断面扫描可显示偏向一侧的间盘突出或骨刺，压迫同侧神经根。

神经根型非手术治疗同颈型颈椎病，牵引效果较好，药物有维生素B1、B12及弥可宝等。保守治疗3个月无效，且CT及MRI证实有明显的致压物，可行前路或后路减压术。

术前术后例1

例2术前术后

例3例4

脊髓型由于颈脊髓受到外来压迫而出现的受压症状，致压物多为前方突出的间盘、骨赘及后方肥厚皱褶的黄韧带。年龄常在50岁以上，男性多于女性。

脊髓型发病机理：直接压迫血管痉挛造成脊髓缺血先天发育性椎管狭窄退变性椎管狭窄动力性颈椎失稳

脊髓型临床表现：上神经元性瘫痪，以下行传导运动的皮质脊髓束和上行传导感觉的脊髓丘脑束受累为主，四肢麻木，行走无力，踩棉感，步态蹒跚，上肢不能完成精细动作，括约肌功能障碍。

脊髓型查体锥体束征阳性植物神经功能紊乱

脊髓型影像学检查可发现颈椎严重退变，多节段椎间盘突出，骨质增生；先天发育及后天退变所致的椎管狭窄，Pavlov比值＜75%，CT及MRI示椎管矢状径＜12mm（相对狭窄）或＜10mm（绝对狭窄）。

脊髓型CT及MRI显示硬膜囊受压。

脊髓型应与颈椎及脊髓肿瘤、结核、炎症、运动神经元病、脊髓空洞症、枕颈部畸形等相鉴别。

脊髓型治疗：脊髓受压不重或临床症状较轻者可采用非手术治疗，但禁忌暴力性推拿或牵引。

脊髓型对经保守治疗无效、病情进展快、巨大间盘突出或骨刺压迫、合并严重椎管狭窄、后纵韧带骨化及颈椎不稳者应积极采用手术治疗。

脊髓型手术治疗原则：来自椎管前壁的压迫，应采用前路减压植骨融合术，来自后方的压迫、连续性后纵韧带骨化症（OPLL）、多节段间盘突出（＜3mm）、合并严重椎管狭窄者可行后路椎管扩大成形术，对巨大骨刺或OPLL者可行后路加前路手术。

前路术后CT术前MRI术前CT例1

例2术前后路术后

椎动脉型由于各种机械或动力因素使椎动脉受到刺激或压迫而出现狭窄或扭曲，表现基底动脉供血不足的症候群，其中以钩椎关节增生，椎间不稳引起椎动脉痉挛、狭窄或扭曲为主要原因。

椎动脉型我们一项调查MRA显示椎动脉正常者43%，因而推测交感神经受激惹，反射性引起椎动脉痉挛造成基底动脉供血不足是一重要机理。

椎动脉型诊断较困难，特别老年患者，应首先排除高血压、高血脂、高血粘度、动脉硬化、美尼尔综合症、更年期障碍、神经衰弱、椎动脉发育畸形，经MRA、三维CT成像显示椎动脉明显受压，造成椎基底动脉供血不足者，才能确诊。较典型的症状是伴随转头而出现严重的头痛、头晕和猝倒。

椎动脉型治疗原则：多数患者经过休息、制动、应用扩血管药物有改善，特别是颈交感神经节及椎管内封闭有效。只有少数病例，非手术治疗无效切压迫明显者才考虑手术治疗。

例1例2

交感神经型该型发病机理最为复杂，诊断较困难，常与椎动脉型混合存在，因症状及治疗方法相似，只有通过各项检查，证实椎动脉正常者才能确定交感型的诊断。

交感神经型轻度颈椎间盘突出或退变，理论上可引起交感神经症状，颈椎不稳、巨大间盘突出同样可引起交感神经症状，只要明确原因同样可采用手术治疗。

例1

C5/6巨大间盘突出表现交感神经症状术前MRI术前CT术后CT

例2

C4/5间盘突出表现交感神经症状术前CT术前MRI术后MRI

食道型侧位片钡餐透视

混合型同时存在两型或两型以上的症状和体征，如脊髓—交感神经型MRIMRI强化

与颈椎病相关的几种疾病根据1992年颈椎外科研讨会，将其从颈椎病中分